如何选择应该接受VVECMO治疗的AR

北京中科白癜风出席健康中国公益盛典 http://www.pfzhiliao.com/

翻译/总结：吴承浩校对：席绍松

摘要

ARDS是一种致命的急性呼吸衰竭形式，由于没有特定的治疗方法，支持治疗仍然是这些患者的主要治疗策略。体外膜肺氧合（ECMO）已成为严重ARDS患者的一种干预措施，以促进气体交换和提供更多的肺保护性通气。在过去的20年中，ECMO技术的改进提高了其安全性和可运输性，使其在全球范围内更适用于这一患者群体。决定哪些ARDS患者应该接受ECMO治疗仍然是一个具有挑战性的问题。对许多临床和实验室标记进行了调查，并开发了多个风险评分，以帮助医生进行决策。然而，这些仍然不完善，并且选择通常基于机构指南和治疗医师的临床经验。鉴于此干预措施的潜在风险和资源影响，选择患者至关重要，重要的是仅向有合理恢复机会或过渡到移植的患者提供ECMO。在接受ECMO的患者中，没有恢复或移植的可能性，唯一的选择可能是撤回ECMO和姑息。这些患者可能清醒且能进行互动，这对于患者，家属和临床团队来说通常是非常具有挑战性的情况。在本文中，我们提出了一个更有争议的案例，并回顾了有关选择应接受ECMO的ARDS患者的文献。

正文：

VV-ECMO治疗ARDS

ARDS约占ICU人数的10%。尽管取得了显著进展，但在严重疾病患者中，ARDS常伴有高达45%的高死亡率，并且与功能不良、持续性残疾和巨大的经济负担相关。

过去50年的技术进步表明，静脉静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）是支持严重ARDS患者肺功能的潜在有效方法，允许在等待治疗反应的同时采用超保护性通气策略。目前的证据支持使用VV-ECMO治疗严重ARDS患者。在VV-ECMO治疗的严重ARDS患者中做进一步随机对照试验不太可能，因为存在许多挑战，包括试验设计和招募，成本以及在低容量ECMO中心的研究发现的普遍性。

由于潜在的严重并发症、对长期功能结果的影响，以及与ECMO部署相关的医疗保健系统的成本和压力，选择合适的患者是成功的关键。总而言之，它提出了何时或不应该提供ECMO的。

案例

该患者是一名无既往病史的39岁男性，入院时有1个月的呼吸急促，盗汗和不明原因的体重减轻史。CT扫描显示整个肺部弥漫性磨玻璃样混浊，最初被解释为非溶解性肺炎。在检查过程中，他被诊断出患有HIV/AIDS，其CD4非常低，HIV病毒载量拷贝/mL。他被发现患有卡氏肺孢子虫和禽分枝杆菌肺炎，以及巨细胞病毒病毒血症。他接受甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑和类固醇治疗卡氏肺孢子虫，阿奇霉素，乙胺丁醇和利福布丁治疗禽分枝杆菌，更昔洛韦治疗巨细胞病毒。

入院一周后，由于急性呼吸衰竭需要插管，他被转到重症监护室。尽管深度镇静、肌松，并优化机械通气，仍持续恶化。在转诊时，他的气体交换开始迅速恶化，pH值为7.04，PaCOmmHg，FiO2为0.85时PaO2为98mmHg。为了改善高碳酸血症，他开始需要有潜在损伤性的通气量。随后，他开始接受VV-ECMO治疗，并开始对HIV进行抗逆转录病毒治疗。

支持这名患者接受ECMO治疗的决定是因为他年纪小，既往病史少，出现单器官功能不全，并且认为潜在的病情和免疫抑制状态可以通过治疗逆转。

我们怎么做

我们鼓励转介中心在考虑ECMO之前优化传统管理（图1）。所有中重度ARDS患者均应采用小潮气量、低气道压、高水平呼气末正压（PEEP）的肺保护性通气。未能改善氧合或通气的情况下，应进行深度镇静、神经肌肉阻滞和俯卧位试验。如果这些措施不能达到适度的生理指标（即PaO-80和pH7.25），则应考虑VV-ECMO。当机械通气强度被认为是有害的（例如，持续的ECMO前平台压力35cmH2O），导致血流动力学紊乱，或当小潮气量通气导致严重酸中毒（pH7.15）时，也应尽早考虑ECMO。

总的来说，我们机构的选择过程在很大程度上依赖于临床特征、预期的康复潜力或过渡到移植的资格（图1）。纳入的标准是EOLIA试验。我们并不常规使用预测分数来帮助选择患者（如后文所述）。相对禁忌症的存在，如年龄大、多器官功能衰竭、免疫抑制和潜在的合并症，可能是决定是否使用ECMO治疗的关键因素。单纯延长机械通气时间（如7天）不一定是拒绝转诊的标准，但我们考虑了这段时间内的临床轨迹。例如，我们倾向于考虑对前5天改善，然后在接下来的2到3天恶化的患者使用ECMO（可能是因为新的呼吸机相关肺炎），而不是尽管机械通气最佳，但是从前7天持续恶化的患者。决定权在重症监护主治医生和胸外科医师。如果候选者在偏远的医疗中心，下一步就是决定是用ECMO还是机械通气来转运病人。转回ECMO患者的标准包括转运的临床稳定性。在超声引导下经皮穿刺完成置管，通过胸部X光摄影和超声心动图确定引流管在适当的位置。

文献回顾和现行指南

维持气体交换的机械通气可以挽救ARDS患者的生命，但矛盾的是可能会通过多种机制导致进一步的肺损伤，这种肺损伤统称为呼吸机相关性肺损伤（VILI）。VV-ECMO的目的是提供足够的气体交换，同时允许肺休息，减轻VILI。然而，没有基于证据的阈值来指导在什么时候应该启动ECMO。当VV-ECMO被认为是通往康复的桥梁时，潜在疾病的可逆性才是关键，但这通常难以明确界定。改善ARDS是一个需要数周或数月时间的系统性过程，即使如此，也可能无法获得有意义的长期和功能性预后。由于ECMO技术随时间而变化、相对较少的高度特异性研究人群以及较多患者的异质性，VV-ECMO患者的评分系统的发展和死亡率预测一直很困难。因此，VV-ECMO经常被用于抢救，当出现高危症状时，或许应该尽早使用，并且及时纠正危及生命的气体交换和血流动力学（如右心室衰竭）来阻止器官衰竭的进展。这些决定通常是在个案的基础上做出的，但通常都会考虑到肺损伤的潜在病理生理学（因此是可逆性）、任何先前存在的合并症及其生理储备、实施ECMO的风险与效益以及无明显禁忌症。

现行指南

决定哪些病人应该接受体外生命支持（ECLS）仍然是一个有争议的领域；然而，还是有些指导方针的（表1）。体外生命支持组织指南指出，当预期死亡率超过50%时，应考虑使用VV-ECMO，超过80%时应予以使用。这些建议很可能来自于使用技术不太先进的干预措施和作为抢救性治疗的延迟实施的历史数据。目前的证据表明，早期使用可以防止进一步的肺损伤和器官功能障碍。体外生命支持组织指南也指出，ECMO没有绝对的禁忌症。然而，专家意见认为，对于严重不可逆的呼吸系统疾病患者，如果不能进行肺移植，或有不可逆疾病的患者（例如，灾难性神经损伤、无法治疗的转移性癌症），则禁忌使用ECMO。

患者特征

年龄对VV-ECMO相关死亡率的影响已在多个试验中进行过研究，但尚未确定绝对界限。常规呼吸机支持与体外膜肺氧合治疗重症成人呼吸衰竭的疗效和经济评估试验（CESAR）包括患者年龄＜65岁，但随后的试验更具包容性，EOLIA试验没有年龄上限。这些研究不断发现45岁以下的人有更好的预后，而在60岁至65岁的人中预后最差。此外，对于较年轻的患者（45岁），ECMO不应仅仅因器官衰竭而禁用，因为无论器官功能障碍的程度如何，ECMO都会使其预后更佳。

虽然BMI升高被认为是ECMO的相对禁忌症，但有几项研究表明情况并非如此，事实上，BMI升高可能与存活率改善有关。肥胖患者使用ECMO的困难包括血管通路、无法达到期望的流速以及ECMO之前或期间保持俯卧姿势的挑战。研究肥胖与ECMO死亡率之间关系的文献具有潜在的偏倚性，因为BMI非常高的患者不太可能启动ECMO，并且由于这组患者机械通气的特殊挑战，启动ECMO的阈值可能不同。我们不认为单纯病态肥胖（BMI40kg/m2）是ECMO的禁忌症，但是插管可能具有挑战性。

未完待续。。。。。。。。

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇