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5ik4每日考点amp真题临床助理

 

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1.临床表现:

左心衰竭、心绞痛、心肌梗死;TIA、腔梗、脑血栓形成、脑出血、高血压脑病;蛋白尿、肾功能受损。

2.临床类型:

原发性高血压和继发性高血压。

3.诊断标准:

1级高血压(轻度)~/90~mmHg;

2级高血压(中度)~/~mmHg;

3级高血压(重度)>/>mmHg;理想血压/80mmHg、正常血压/85mmHg~/85~90正常高值;非药物状态下、非同日≥2次测量的平均值作为依据。

4.鉴别诊断:

肾实质病变(急、慢性肾小球肾炎、肾血管狭窄),内分泌疾病(嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征)。

5.药物治疗:

药物联合治疗方案(钙拮抗药+ACEI、ACEI+β受体阻滞药、利尿药+β受体阻滞药、利尿药+ACEI、利尿药+ACEI+β受体阻滞药、硝苯地平类+β受体阻滞药、α受体阻滞药+β受体阻滞药)。

一、概念和分类

1.概念 

高血压病是一种以体循环动脉血压持续升高为主的全身性慢性疾病,常可导致机体的重要脏器脑、心、肾的继发性病变。

2.分类

(1)根据病因分类:

可分为原发性高血压和继发性高血压。

(2)根据收缩压和舒张压升高的情况:分为收缩期高血压和舒张期高血压。

3.根据高血压病的发展速度 

分为缓进型或良性高血压和急进型或恶性高血压。

二、临床表现

早期常无症状,有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状,体检时可听到主动脉瓣第二心音亢进、老年人可呈金属音,主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音。长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。

三、诊断和鉴别诊断

1.诊断 

①在不同时间测量三次血压,均高于正常;

②除外症状性高血压;

③高血压分级、危险分层;

④重要脏器心、脑、肾功能估计;

⑤有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况,如冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸道疾病等。

2.鉴别诊断

(1)慢性肾脏疾病:

慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现,在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎;多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。

(2)肾血管疾病:

肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短,为进展性或难治性高血压,舒张压升高明显(常>mmHg),腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音,血浆肾素活性增高,两侧肾脏大小不等(长径相差>1.5cm)。

(3)嗜铬细胞瘤:

高血压呈阵发性或持续性。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于做出诊断。

(4)原发性醛固酮增多症:

典型的症状和体征有:

①轻至中度高血压;

②多尿,尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低;

③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现,并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释,应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高,PRA降低。

(5)皮质醇增多症:

垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致,表现为满月脸、多毛、皮肤细薄,血糖增高,24h尿游离皮质醇和17-羟或17-酮类固醇增高,肾上腺超声可以有占位性病变。

(6)主动脉缩窄:

多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高,或伴胸部收缩期杂音,应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断,主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。

四、治疗

1.治疗目标 

①最大限度地降低高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率;

②平稳控制血压至目标水平。患者发生心、脑血管并发症不仅与血压水平密切相关,而且常与其他心血管危险因素合并存在,因此应该综合治疗,并且确定血压控制目标值。

2.靶血压 

原则上以血压降至患者的最大耐受水平。一般为</90mmHg;对合并糖尿病或慢性肾脏疾病者应</80mmHg;对老年收缩期高血压患者,收缩压~mmHg,舒张压<90mmHg,但不低于65~70mmHg。

五、主要降压药物的作用特点及不良反应(一)利尿药利尿药包括噻嗪类、襻利尿药,保钾利尿药三类。

1.作用特点 

噻嗪类利尿药主要用于轻中度高血压,尤其在老年人高血压,合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果明显。襻利尿药仅用于并发肾衰竭时。

2.不良反应 

是低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应,故推荐使用小剂量。保钾利尿药引起血钾升高,不宜与ACEI合用。

(二)β受体阻滞药β受体阻滞药分为选择性β1受体阻滞药、非选择性β受体阻滞药以及兼有。

1.作用特点 

是作用强,起效迅速,作用持续时间有差异,适用于不同程度的高血压,尤其在静息时心率较快(每分钟>80次)的中、青年患者或合并心绞痛时。降压治疗时宜选用选择性β1受体阻滞药或兼有。

2.不良反应 

心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。糖尿病不是β受体阻滞药禁忌证,但应慎用。冠心病患者长期应用后不能突然停用,否则可诱发心绞痛。

(三)钙通道阻滞药本药又称钙拮抗药。可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。

1.作用特点 

作用强,起效迅速,量效呈正比关系,对血糖、血脂代谢无影响,长期治疗有抗动脉粥样硬化作用,可用于各种程度的高血压。二氢吡啶类有反射性交感活性增强作用。优先选择使用长效制剂,一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片。

2.不良反应 

窦房结病变、心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗药。

(四)血管紧张素转化酶抑制药

血管紧张素转化酶抑制药主要作用有:

①抑制周围和组织的ACE,使血管紧张素Ⅱ生成减少;

②同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少,从而达到降压效果。

1.作用特点 

降压作用起效缓慢,逐渐加强。低钠或联合使用利尿药使降压作用增强。适用于高血压合并糖尿病、肥胖,或合并心脏功能不全、肾损害有蛋白尿的患者。

2.不良反应 

主要不良反应是干咳和血管性水肿。妊娠、肾动脉狭窄、高钾血症、肾衰竭(血肌酐>μmol/L或3mg/dl)患者禁用。

(五)血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药主要阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1,更加充分地阻断血管紧张素Ⅱ的血管收缩和组织重构作用。

1.作用特点 

降压作用起效缓慢,但平稳而持久。低钠或联合使用利尿药可增强降压作用,不良反应少,不发生干咳。

2.不良反应 

血管性水肿。妊娠、肾动脉狭窄、高钾血症、肾衰竭(血肌酐>μmol/L或3mg/dl)患者禁用。

六、特殊人群的降压问题

1.糖尿病 

糖尿病与高血压常常合并存在,并发肾脏损害时高血压患病率达70%~80%。1型糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前通常血压正常,高血压是肾病的一种表现;2型糖尿病往往较早就与高血压并存。

多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害,属于心血管危险的高危群体,应该实施积极降压治疗策略,为了达到目标水平,通常在改善生活行为基础上需要2种以上降压药物联合治疗。

血管紧张素Ⅱ阻断药或血管紧张素转化酶抑制药、长效钙拮抗药和小剂量利尿药是较合理的选择。

2.慢性肾脏疾病 

终末期肾病时常有高血压,两者病情呈恶性循环。降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化,预防心、血管病发生。应该实施积极降压治疗策略,通常需要3种或3种以上降血压药方能达到目标水平。

ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化,但要注意在低血容量或病情晚期可能反而使肾功能恶化。血液透析患者仍需降压治疗。

3.脑血管病 

脑血管病在已发生过脑卒中的患者,降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中。高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大,压力感受器敏感性减退,容易发生直立性低血压,因此降压过程应该缓慢、平稳,最好不减少脑血流量。

可选择血管紧张素Ⅱ阻断药、长效钙拮抗药、血管紧张素转化酶抑制药或利尿药。注意从单种药物小剂量开始,再缓慢递增剂量或联合治疗。

4.老年人 

年龄超过60岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压。50%以上以收缩压升高为主,即单纯收缩期高血压,此与老年人大动脉弹性减退、顺应性下降使脉压增大有关,宜选择利尿药、长效二氢吡啶类钙通道阻滞药。

老年人高血压患者心、肾、脑器官都有不同程度损害,应注意避免选用加重脏器损害的药物。

老年人压力感受器敏感性减退,对血压的调节功能降低,易造成血压波动及直立性低血压,降压过程宜缓慢、平稳。

5.高血压急症 

在高血压发展过程的任何阶段和其他疾病急症时,可以出现严重危及生命的血压升高,需要做紧急处理。

高血压急症是指短时期内(数小时或数天)血压重度升高,舒张压>mmHg和(或)收缩压>2.0mmHg,伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。

选择适宜有效的降压药物,放置静脉输液管,静脉滴注给药,同时应经常不断测量血压或无创性血压监测。

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