围手术期动态评分预警心脏手术相关急性肾损

姜物华原创

许佳瑞编辑

研究背景

在本世纪的第一个二十年，急性肾损伤（AKI）是肾脏专科中最瞩目的话题。而心脏手术相关AKI（cardiacsurgeryassociatedacutekidneyinjury,CSA-AKI），发病率高达20-70%，且严重影响患者预后，因而研究甚多。鉴于AKI的防治仍主要依赖于早期发现和预防，因此在近15年里，全世界相关学者陆续开展研究，旨在提高CSA-AKI的早期预测率。

在CSA-AKI相关评分模型中，美国Cleveland评分、Mehta评分、巴西AKICS评分、加拿大SRI评分以其可靠的研究方法、多中心、大样本的研究人群最为著名。然而国外的建模人群的人口学特征、慢性合并症比例、手术类型等均与国内患者有较大差别，并且仅有AKICS评分预测AKI，另三个评分预测的是AKI-RRT（肾脏替代治疗）。本团队在前期工作中，曾对上述四种模型进行验证，结果发现上述模型对国人AKI或RRT的预测效力均不理想。（图1）

图1：（左）AKICS评分预测AKI的AUC-ROC0.61，（右）Cleveland评分预测RRT的AUC-ROC0.，SRI评分预测RRT的AUC-ROC0.，Mehta评分预测RRT的AUC-ROC0.

既然国外现成模型不适用，又随着KDIGO指南对AKI诊断标准的规范定义，学界对围手术期新的危险因素深入发掘，以及可逆性危险因素越来越受到重视。于是本研究团队依托于长期稳定的数据随访工作，在良好的多学科合作（MDT）基础上，尝试提出动态评分预警的理念，旨在体现围手术期可逆性危险因素对CSA-AKI的防治价值。

研究方法

本研究前瞻性收集了.1-.4在我院接受心脏手术的例患者。其中例（.1-.10）为建模组，剩余的例为验证组。排除标准为心脏移植、术前气管插管、术前左心辅助装置、术前肾脏替代治疗（RRT）、术前肝功能损害和脓毒症。

采集的围手术期临床资料包括：

术前：人口学资料、慢性合并症、心功能（NYHA分级和超声LVEF）、既往心脏手术史、对比剂和肾毒性药物接触史、肾功能（肌酐和eGFR）。

术中：手术类型、术中体外循环使用情况、输血和容量变化。

术后：中心静脉压、血管活性药物用药史、机械通气、低心排量综合征、肾功能变化。

AKI根据KDIGO指南定义。

研究结果

由例患者组成的建模组，AKI发病率为35.5%，例验证组中AKI发病率为33%。

在建模组中，通过比较我们发现相比非AKI组患者，AKI患者的男性比例更高、年龄更大，术前合并症更多(如高血压和慢性阻塞性肺病)、术前肾功能、心功能更差、围手术期红细胞输注较多、术后低心排发生较多、中心静脉压较高。（table2）

将上述危险因素分别按照发生顺序纳入Logistic回归，分析出三个时间段（术前、术后即刻、术后24小时）AKI发病的危险因素。（table3）

下一步，根据回归系数为上述危险因素赋分，得出评分系统。（table4）

之后再进一步优化评分的可视性，使临床医师更直观地知晓患者在不同时间段面临的AKI风险。方法是根据table4的危险因素分值，对患者进行评分并合计，然后将总分代入table5来预判不同时间段发生AKI的风险。

最后进行评分验证，将验证组患者采用上述模型计分，并与终点事件（AKI）做ROC曲线，提示本评分对患者的预测价值随着术中、术后越来越多的危险因素纳入而升高（曲线下面积：术前0.74，术后即刻0.75，术后24h0.82）。（下图）

述评

在本研究中，我们提出了围手术期动态预警的创新理念，并在国外较为成熟的模型研究的基础上，建立了适合国内人群的CSA-AKI预测评分模型。

在研究过程中，我们认识到，本评分中可逆性因素很少，但如能在早期识别并设法干预，可能仍不失为AKI防治的有效手段。举例，如一位老年男性患者，术前心、肾功能较差，本评分显示术后发生AKI的风险很高，那么围手术期如果尽可能减少输血，或术后及时纠正低心排的情况，是否仍有机会降低AKI风险？可能还有赖于RCT研究来回答。

本研究的局限性为单中心，仍需通过更多的外部验证，来指导评分的优化。未来如能加入近年研究愈发成熟的生物标志物，相信对今后AKI的预测更有帮助。

原文可点击“阅读原文”，至pubmed下载

参考文献

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