第八单元神经系统疾病上

第八单元神经系统疾病

一、癫痫

概述

由不同病因引起的，以大脑神经元高度异常放电导致短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病。

病因

（1）症状性癫痫：脑部外伤、脑血管瘤、颅内肿瘤。

（2）特发性癫痫：遗传关系。

（3）隐源性癫痫（最常见）。

影响发作因素

①遗传因素；

②脑部因素：先天性疾病、外伤、高热惊厥后遗症、感染等；

③全身因素：中毒、营养代谢性疾病、心血管疾病；

④其他：女性经期或排卵期、睡眠不足、便秘等。

临床表现

1.部分性发作

（1）单纯部分性发作：一般不超过1分钟，发作时意识始终存在。①部分运动性发作：局部肢体抽动，多见于一侧口角、手指或足趾；②体觉性发作或特殊感觉性发作：口角、舌、手指发作性麻木感、针刺感、触电感等；特殊感觉性发作包括视觉性、听觉性、嗅觉性、眩晕性等；

③自主神经性发作：皮肤发红或苍白、血压升高、心悸、多汗、恶心呕吐等；④精神性发作：遗忘症、情感异常、错觉等。

（2）复杂部分性发作：意识障碍为基础，有感觉异常或机械重复动作。（3）部分性发作继发为全面性发作。

2.全面性发作（1）全面性强直-阵挛发作：意识丧失和全身对称性抽搐为特征。

（2）强直性发作：肌肉强烈收缩，使身体固定于特殊体位，头眼偏斜、躯干呈角弓反张、呼吸暂停、瞳孔散大。（3）阵挛性发作：婴儿肢体呈节律性反复抽动。（4）肌阵挛发作：全身或某一肌群短暂闪电样肌肉收缩。

（5）失张力性发作：肌张力突然丧失，表现为头部和肢体下垂，或跌倒。（6）失神发作：突发突止的意识丧失是其特征。暂时意识丧失，两眼瞪视不动，呼之不应，发作后无记忆。

诊断

详细准确的病史+脑电图表现（最重要的辅助诊断依据）。

治疗

癫痫持续状态的急救：迅速控制发作：安定类药物（地西泮）为首选药。

发作间歇期治疗：（1）治疗原则：

①早期治疗；

②个体化用药：优选单药治疗，逐渐增大剂量；

③观察药物疗效及毒副作用更换用药或调整剂量；

④停药：失神发作应完全控制，至少1年后才能停药；其他类型癫痫应完全控制3年以上，才能逐渐停药；（2）常用抗癫痫药物选择：

①苯妥英钠：全面性强直阵挛发作及部分性发作有效。

②卡马西平：部分性发作的首选药物。

③丙戊酸：全面性强直-阵挛性发作合并典型失神发作的首选药物。

④苯巴比妥：小儿癫痫的首选药物。

⑤新型抗癫痫药物：托吡酯、拉莫三嗪。

（3）手术治疗：主要为癫痫病灶切除术。

二、短暂性脑缺血发作

概述

局部动脉供血不足引起局部脑组织或视网膜缺血，出现短暂的神经功能缺失的一组疾病。

病因

动脉粥样硬化、动脉狭窄。

发病机制

血流动力学改变、微栓塞。

临床表现

一过性意识障碍一般在持续不超过1小时，24小时内完全恢复。

检查

颅脑CT或MRI；血液生化检测。

诊断

短暂性脑缺血发作=一过性意识障碍＋1h内自行恢复＋任何检查（-）。

治疗

抗血小板治疗：阿司匹林；抗凝治疗：低分子肝素、华法林。

三、脑梗死

概念

脑梗死是最常见的急性脑血管病。

病因

①脑血栓形成：最常见的病因是脑动脉粥样硬化。②脑栓塞：最常见的病因是心源性脑栓塞。③腔隙性梗死：最主要的病因是高血压性小动脉硬化，约占脑梗死的20%，其直径常＜1.5cm。

临床表现

颈内动脉闭塞综合征：可有视力减退或失明、一过性黑矇、Horner综合征；

大脑中动脉：出现典型的“三偏征”，对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲；大脑前动脉：病变对侧中枢性面、舌瘫；下肢重于上肢的偏瘫；

大脑后动脉：对侧同向偏盲及丘脑综合征。优势半球受累，有失读、失写、失用及失认。椎-基底动脉：可突发眩晕、呕吐、共济失调，并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。

小脑后下动脉或椎动脉：延髓背外侧综合征、中脑腹侧综合征、脑桥腹外侧综合征、闭锁综合征。小脑梗死：常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调。

脑栓塞临床分型

完全性卒中：神经功能缺失症状较重、较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于6小时内达到高峰。进展性卒中：神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。可逆性缺血性神经功能缺失：神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复，不留后遗症。

检查

颅脑CT：起病24～48小时后可见低密度病变区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。

磁共振（MRI）：早期发现大面积脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙梗死。

脑脊液：有颅内压增高的患者应慎行腰椎穿刺。

诊断

动脉硬化、高血压、糖尿病、房颤等病史＋TIA病史＋急性发病＋以偏侧运动、感觉、语言障碍为主要症状＋脑CT和MRI检查。

鉴别诊断

颅内占位病变：病程长，有进行性颅内压升高和局限性神经体征，造影可有脑血管移位，CT、MRI可发现占位病灶。中枢性面瘫与周围性面瘫：脑卒中引起的面瘫为中枢性面瘫，表现病灶对侧眼裂以下面瘫，皱眉和闭眼动作正常，常伴舌瘫和偏瘫；周围性面瘫表现为同侧表情肌瘫痪、额纹减少或消失、眼睑闭合不全，无偏瘫。

治疗

①溶栓治疗：目前尚不作为常规治疗方法；

②降纤治疗：脑梗死早期可选用降纤治疗，尤其适用于合并高纤维蛋白原血症患者。

③抗凝药物（低分子肝素）抗血小板聚集药物（阿司匹林）；

④神经保护剂：常用胞二磷胆碱等；

⑤减轻脑的缺血性损伤：亚低温（32℃～35℃）对脑缺血有保护作用。可选用尼莫地平作为神经保护剂。

预防

（1）一级预防：改善生活方式，控制各种易患因素。

（2）二级预防：针对再次卒中的预防，短暂性脑缺血的治疗。

（3）三级预防：预防严重并发症及脑水肿、脑疝等致死性因素伤害。