头条AHAASA指南卒中患者姑息

美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）近期联合发布了一项关于卒中患者姑息治疗与临终管理的科学声明，旨在为医疗保健人员提供卒中患者的最佳姑息治疗和临终管理方案，提高患者生活质量和存活率，并减轻卒中患者家庭负担。该声明相关内容于年6月发表在Stroke上。

目前，尽管在治疗卒中方面已有很大进展，但很多卒中患者的转归仍是死亡和重度残疾，且发生不良转归的患者数量一直在增加。患者及其家庭对卒中姑息治疗和临终管理的需求是庞大的，医院和国家在提供专业姑息治疗方面仍存在极大差异。基于此，AHA和ASA工作组通过检索系统文献综述、参考文献、临床和公共健康指南、权威声明、专家共识意见等，对卒中患者姑息治疗与临终管理的推荐意见进行概括，发布了“卒中患者姑息治疗与临终管理指南”。该指南的证据等级从高到低依次为A、B、C级，推荐等级为Ⅰ级（利弊）、Ⅱa级（利弊）、Ⅱb级（利弊）、Ⅲ级（无利或有害）。

基础姑息治疗

①当疾病对卒中患者及其家庭的日常生活造成不利影响，或可能降低卒中患者预期寿命、生活质量时，所有卒中患者均应根据自身需求，接受基础姑息治疗（Ⅰ级，B级）。

②应建立整体化医疗保健环境并互相协调，以确保患者及其家庭了解并接受治疗，医疗保健人员及时得到患者的反馈信息（患者疾病进展、患者偏好），从而制定最佳治疗方案（Ⅰ级，C级）。

以患者及其家庭为中心的治疗

①由医疗保健人员、研究人员、教育家、政策制定者等组成的卒中治疗团队应共同努力，将“以患者及其家庭为中心”作为评估和改善卒中管理质量的指导方针（Ⅰ级，C级）。

②卒中治疗团队应提供干预措施、评估方法和相关资源以鼓励医疗保健人员提高和改进自身“以患者为中心”的交流技巧（Ⅱa级，C级）。

预后评估

①在作出一项预后声明之前，临床医师应最大程度的了解卒中预后的哪些方面（如行走能力、交流能力、对残疾的耐受性等）对患者及其家庭最重要，继而作出相应声明（Ⅰ级，C级）。

②临床医师应意识到评估结果具有不确定性、局限性等特点，还可能因医师经验或预后评估模式造成偏倚（Ⅰ级，C级）。

③当临床医师对卒中患者的存活情况和可能性转归进行评估时，应使用文献中最佳证据作为指导，包括基于预后转归评估的模型，同时应与医师个人经验相结合（Ⅱa级，C级）。

④充分使用评估模型有助于评估卒中预后，但是，由于评估模型对制定卒中患者临终管理方案的价值并不确定，因此应谨慎处理评估结果（Ⅱb级，B级）。

⑤当评估过程出现不确定因素而影响到方案制定时，医疗保健人员可咨询其他有经验的临床医师（Ⅱb级，B级）。

⑥应向卒中患者及其家庭成员告知预后评估具有不确定性的特点（Ⅱb级，C级）。

目标制定

①丰富的知识和有效的交流技巧可提高决策制定的质量、患者及其家庭的满意度，并改善患者转归（Ⅰ级，B级）。

②医疗保健人员具有丰富的知识、良好的交流技巧、及有效开展患者家庭会议的能力，对更好地管理卒中患者及其家庭有益（Ⅰ级，B级）。

③当提出继续管理的相关建议时，医疗保健人员应以“对患者有利的最佳证据和患者偏好”作为指导（Ⅰ级，B级）。

④由于患者偏好会随时间改变，应定时讨论并根据患者需求重新制定治疗目标和方案（Ⅰ级，B级）。

⑤制定卒中患者管理目标时，采取结构化方法可提高管理质量（Ⅱb级，C级）。

决策制定出现困难时的解决方案

①医疗保健人员应了解：患者决策制定代理人不仅以专家意见为指导，还需参考其他相关信息资源（Ⅰ级，B级）。

②医疗保健人员应了解：代理患者制定决策会对部分患者决策制定代理人的情绪造成长期负面影响（Ⅰ级，B级）。

③在制定目标和决策时，医疗保健人员应了解和尊重卒中患者不同的文化和宗教信仰，必要时可咨询社会工作者和牧师（Ⅰ级，B级）。

④医疗保健人员应提高自我意识，包括自我反思等，以确保自身偏倚和情感因素对评估预后和决策制定的有害影响最小（Ⅱb级，B级）。

⑤当评估预后和制定临终管理决策时，医疗保健人员应了解预测的预后是可以直接或间接实现的（Ⅱb级，B级）。

⑥医疗保健人员应告知卒中患者及其决策制定代理人，制定治疗方案和目标会存在认知偏倚，包括情感预测偏差、注重效果及乐观偏差等（Ⅱb级，C级）。

⑦医疗保健人员应以具有明确转归的时限治疗试验作为参考，以便更好地理解预后并优化决策（Ⅱb级，C级）。

⑧当患者意愿和其决策代理人的观点出现冲突时，医疗保健人员应考虑制定补充策略以协调患者家庭成员之间的观念差别（Ⅱb级，C级）。

常见的与患者意愿相关的决策

①某些用以维持生命的治疗措施包括心肺复苏术（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）、插管、机械通气（mechanicalventilation，MV）、人工营养支持或其他有创操作，制定上述决策时应从卒中患者管理目标的全局出发、权衡利弊、顾及患者的偏好和价值观（Ⅰ级，B级）。

②不施行心肺复苏术（do-not-resuscitate，DNR）医嘱的下达需基于住院患者卒中发作前的生活质量、患者对CPR利弊的权衡和观点。对于合并急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）、颅内出血（intracerebralhemorrhage，ICH）、蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）的患者，医疗保健人员、患者及其家庭制定早期DNR决策或其他限制性治疗方案前，应充分考虑预后，包括卒中恢复的可能性等问题（Ⅰ级，B级）。

③接受DNR医嘱的患者应接受所有其他合理的内外科干预治疗，除非其他某些措施具有明确指征（Ⅰ级，C级）。

④接受不进行插管（donotintubate，DNI）医嘱的患者应接受所有其他合理的内外科干预治疗，除非其他某些措施具有明确指征（Ⅱa级，C级）。

⑤若患者处于恢复吞咽功能过程中而无法口服进食固体食物或流食，应接受经鼻胃、鼻十二指肠及经皮内镜下胃造瘘术（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）管饲的方法补充水分及营养（Ⅰ级，B级）。

⑥在为上述患者选择经鼻胃或经PEG管饲的方法时，应优先选择经鼻胃管饲的方法直至卒中发作后2~3周（Ⅱa级，B级）。

⑦需要长时间维持上述患者的营养时，应优先选择经PEG管饲的方法（Ⅱa级，B级）。

⑧基于卒中患者管理目标的探讨，不合并急性等容血液稀释（acutenormovolemichemodilution，ANH）的患者应接受天然营养并由医师告知其利弊（Ⅰ级，B级）。

⑨去骨瓣减压术可有效降低大脑半球梗死伴恶性水肿患者的死亡率，同时可增加合并中等残疾患者的存活率（Ⅱa级，B级）。

⑩合并大范围脑血肿或小脑梗死且可能发展为神经功能恶化、脑干受压或阻塞性脑积水的患者，应接受紧急减压手术（Ⅰ级，B级）。

?初始积极治疗用于大多数低分级的动脉瘤性SAH患者，包括通气支持、使用血管升压类药物、脑室造口术（若脑积水存在）、动脉瘤栓塞治疗（若患者病情稳定）（Ⅰ级，B级）。

疼痛治疗

①治疗慢性手术后疼痛综合征（chronicpost-surgicalpainsyndrome，CPSP）时，可采用的药物包括阿米替林或拉莫三嗪。对于成人患者，考虑到阿米替林的不良反应，去甲替林可作为其代替药物（Ⅱa级，B级）；药物疗法也可考虑文拉法辛和加巴喷丁（Ⅱb级，C级）；而普瑞巴林、卡马西平、左乙拉西坦、阿片类药物均被证实无效（Ⅲ级，B级）。

②对于合并卒中后遗传性痉挛性偏瘫（hereditaryspasticparaplegia，HSP）的患者，运动前后采用冷热疗法、软组织按摩、使用非甾体抗炎药等可缓解疼痛（Ⅱa级，C级）；对于合并持续性HSP的患者，推荐措施包括关节腔内注射类固醇（Ⅱb级，C级）、肌肉注射A型肉毒毒素（Ⅱb级，A级）、肌肉电刺激（Ⅱb级，B级）、芳香疗法（Ⅱb级，B级）、慢节奏背部按摩（slow-strokebackmassage，SSBM）（Ⅱb级，B级）。

疼痛外其他不适症状的治疗

①针对合并初期卒中后疲劳（poststrokefatigue，PSF）的患者，药物疗法如莫达非尼、金刚烷胺或哌甲酯的有效性是不确定的（Ⅱb级，C级）。

②卒中后癫痫与其他癫痫发作的治疗相似（Ⅰ级，B级）；当卒中患者尚未出现癫痫发作时，不推荐预防性应用抗惊厥药（Ⅲ级，C级）。

③应了解卒中后性功能障碍并定期筛查，当存在性功能障碍时，应将患者转诊至有适当医疗条件的环境（Ⅰ级，C级）。

④若卒中患者出现白天过度嗜睡的现象，应将患者交由可靠的睡眠中心进行评估（Ⅰ级，B级）。

心理学症状治疗

①应定期筛查和评估卒中幸存者是否存在抑郁，若存在抑郁，可使用抗抑郁药物治疗，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Ⅰ级，B级）。

②针对合并广泛性焦虑症的卒中患者，抗抑郁药疗法是有效的（Ⅱa级，B级）；苯二氮类药物仅用于短期治疗，尤其适用于接受临终管理或症状严重的患者（Ⅰ级，C级）。

③针对合并谵妄的卒中患者，应评估可逆性原因如中毒、代谢紊乱，并进行特异性病因治疗（Ⅰ级，C级）；可考虑采用抗精神病药物进行短期治疗（Ⅱb级，B级），但是不推荐使用苯二氮类药物（Ⅲ级，B级）。

④针对情绪不稳定的卒中患者，若症状较重或同时合并抑郁，可考虑使用抗抑郁药物（Ⅱb级，B级）。

卒中所致社会苦难的解决方案

精神需求

（此处内容略，具体请见全文）

处理患者加速死亡的请求

医疗保健人员应制定相关策略，对卒中患者加速死亡的请求（包括自杀）进行评估和反馈，并针对潜在问题寻求解决方法（Ⅱb级，C级）。

临终姑息治疗

①针对合并重度脑损伤的患者，中止维持生命的治疗、加强可增加患者舒适度的治疗措施是可行的，但是此方案的制定应与患者决策制定代理人共同商讨,此外，方案制定应个体化并遵循“以患者及其家庭为中心”的原则（Ⅰ级，C级）。

②拔除气管内插管时，应严密监测患者是否存在不适和极度缺氧，并适当使用阿片类或苯二氮类药物（Ⅰ级，C级）。

③当患者临终阶段存在难治性体征如呼吸困难、疼痛，可使用最低有效剂量的镇静药物来缓解症状（Ⅰ级，B级）。

④临床医师应与当地器官获取组织的代理人密切联系，确保已被宣布脑死亡的患者及其家庭可及时选择器官捐赠（Ⅰ级，C级）。

姑息治疗专家的作用

医院的作用

宣教

质量改善和研究

（此处内容略，具体请见全文）

小结

卒中管理涉及临床治疗、情感因素、伦理学选择等多个方面，对医疗保健人员及患者家庭均是一项极大的挑战。大多数重症或临终患者希望缓解病痛、减少家庭负担。姑息治疗和临终管理并不是生命维持治疗的替代选择，而应被看作卒中患者管理的重要补充方案，以使卒中患者及其家庭最大程度获益。

（《卒中大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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