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破解药综难啃“骨头”

一、处方的性质

处方具有法律性、技术性和经济性。

二、处方的分类

处方按其性质分为三种，即法定处方、医师处方和协定处方。

1.法定处方：《药典》、药监局颁布标准收载的处方，具有法律的约束力。

2.医师处方：是医师为患者诊断、治疗和预防用药所开具的处方。（日常常见）

3.协定处方：（看书一遍即可）

关键点：医院的协定处方仅限于在本单位使用，医院之间互相交流使用。

三、处方格式

处方格式由以下三部分组成。

1.前记：包括机构名称，费别（支付与报销类别），患者情况，门诊或住院病历号、科别或病区和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（基本是处方抬头部分+临床诊断）

2.正文：正文以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（与药品相关部分）

3.后记：有医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名或加盖专用签章。（所有签字、药品金额）

四、处方颜色（基本常识，应是必会知识点。）

1.普通处方的印刷用纸为白色。

2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。

3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。

.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。

5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。

五、处方书写（结合岗位工作，了解即可）

（一）处方书写的基本要求

（二）处方中常见的外文缩写及含义（不必特意记忆，掌握实际工作中常见者即可）

（三）处方中容易混淆的中文药名

如消炎痛和消心痛，他巴唑和地巴唑，注意识别。

（1、根据病情诊断对应用药2、掌握药品的适应症）

处方适宜性审核要点举例（与处方审核结果联系）

（一）处方用药与临床诊断的相符性

处方用药与临床诊断不相符的典型情况如下。

1.非适应证用药例如流感、咳嗽在临床上无明显感染指征常被给予抗菌药物。

2.超适应证用药　用药超越药品说明书的适应证范围，例如口服小檗碱（黄连素）片用于降低血糖；坦洛新用于降压；阿托伐他汀钙用于补钙；二甲双胍用于非糖尿病患者的减肥。

3.撒网式用药　主要表现在抗生素的使用。

.盲目联合用药

5.过度治疗用药

6.有禁忌证用药

（二）药物剂量、用法

剂量即药物治疗疾病的用量。剂量基本以国际单位制（SI）表示。重量常以kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、μｇ（微克）、ng（纳克）、pg（皮克）6级计量单位表示；容量常以1（升）、m1（毫升）、μ1（微升）3级计量单位表示。

青霉素钠，每1IU等于0.ug，或1mg相当于IU。肝素每1mg不少于U。（专业常识，必须掌握）。

（三）剂型与给药途径：一般而言，同一药品的不同剂型临床用途一致。以下比较特殊，熟练掌握特殊的几个药品。

1.剂型与疗效

（1）同一药物，剂型不同，药物的作用不同。

甘露醇注射液静脉滴注可用于各种原因引起的脑水肿、颅内高压和青光眼，但作为冲洗剂，则应用于经尿道作前列腺切除术；

醋酸氯己定（洗必泰）的水溶液或醇溶液为外用杀菌剂，而制成栓剂用于治疗阴道炎或宫颈糜烂有较好的治疗效果；

硫酸镁注射剂用于治疗子痫、降血压，口服溶液剂用于导泻、治疗慢性胆囊炎。

（2）同一药物，剂型不同，适用于疾病的发生发展阶段不同。

（3）同一药物，剂型不同，其起效的快慢、作用强度和持续时间不同。

氨茶碱为支气管扩张药：

注射剂是速效的，适宜于哮喘急性发作时应用。

栓剂是直肠给药，避免了氨茶碱对胃肠道的刺激，减少了副作用，且吸收较快，维持药效时间较长。

片剂的作用时间中等，且便于生产；

缓释片剂可维持药效达8～12h，目的是减少服药次数，哮喘患者免于夜间服药。

（）同一药物，剂型不同，其副作用、毒性不同。

（5）同一药物，同一剂型，不同厂家生产，其药物作用快慢、强度甚至疗效及副作用都有可能会不同。

2.给药途径

尿素静脉滴注可降低颅脑内压，外用可软化指（趾）甲甲板，抑制真菌生长，用于甲癣的治疗。

药品的服用方法与剂型有关。

（四）是否有重复给药现象

重复用药系指一种化学单体的药物，同时或序贯应用，导致作用和剂量的重复。重复用药易发生药品不良反应和用药过量。其原因主要有以下几点。

1.-药多名

2.中成药中含有化学药成分　中成药中含有化学药成分的品种

含格列本脲成分：降糖药含对乙酰氨基酚成分：抗感冒药

含氢氯噻嗪成分：降压药物含麻黄碱成分：止咳药物

含氯苯那敏成分：抗感冒药、鼻炎

（五）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定

有些药品如抗生素中β-内酰胺类的青霉素（皮试液浓度1ml含u，皮内注射0.1ml含50u）等，氨基糖苷类的链霉素，以及碘造影剂、局麻药、生物制品（酶、抗毒素、类毒素、血清、菌苗、疫苗）等药品在给药后极易引起过敏反应，甚至出现过敏性休克。

皮试后观察15～20分钟，以确定阳性或阴性反应。

药物相互作用和配伍禁忌

（一）药物相互作用的含义

药物相互作用是指两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，所引起的药物作用和效应的变化。

（二）药物相互作用对药效学的影响（约3分）

1.作用相加或增加疗效

（1）作用不同的靶位，产生协同作用。

磺胺甲嗯唑（SMZ）与甲氧苄啶（TMP）有协同抑菌或杀菌作用，磺胺药和甲氧苄啶分别作用于二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，使细菌的叶酸代谢受到双重阻断。

阿托品与胆碱酯酶复活剂（解磷定、氯磷定）联用，产生互补作用，可减少阿托品用量和不良反应，提高治疗有机磷中毒的疗效。

甲氧氯普胺与硫酸镁有协同利胆作用；

甲氧氯普胺与中枢抑制药合用镇静作用增强；

普萘洛尔与美西律联用，对室性早搏及室性心动过速有协同作用，但联用时应酌减用量。

（2）保护药品免受破坏，从而增加疗效。

β-内酰胺酶抑制剂可竞争性和非竞争性抑制β-内酰胺酶，使青霉素、头孢菌素免受开环破坏。

苄丝肼或卡比多巴（多巴脱羧酶抑制剂）与左旋多巴合用，提高后者的血药浓度，增加进人脑组织的量，减少左旋多巴的用量，并降低外周性心血管系统的不良反应。

（3）促进吸收，增加疗效。

铁剂与维生素C联合应用。

补充：铁剂与钙、磷酸盐、高蛋白、碱性药物、四环素等联合应用疗效降低。

（）延缓或降低抗药性，以增加疗效。尤其抗生素，抗结核药。

2.减少药品不良反应

阿托品与吗啡（杜冷丁）合用，可减轻后者所引起的平滑肌痉挛而加强镇痛作用。

普萘洛尔与硝酸酯类产生抗心绞痛的协同作用，并抵消或减少各自的不良反应。

普萘洛尔与硝苯地平联用，可提高抗高血压疗效，并对劳力型和不稳定型心绞痛有较好疗效；

普萘洛尔与阿托品合用，可消除普萘洛尔所致的心动过缓；普萘洛尔也可消除阿托品所致的心动过速。

3.敏感化作用　一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，即为敏感化现象。 　　罗格列酮，吡格列酮为胰岛素增敏剂，排钾利尿剂增加心脏对强心苷的敏感性。

.拮抗作用两种药物在同一或不同作用部位或受体上发生拮抗即为拮抗作用，可分为竞争性、非竞争性拮抗作用。受体的激动剂、阻断剂。

5.增加毒性或药品不良反应

肝素钙与阿司匹林、非甾体抗炎药、右旋糖苷、双嘧达莫合用，有增加出血的危险。

氢溴酸山莨菪碱与盐酸哌替啶（具有明显的抗胆碱作用）合用时可增加毒性。

甲氧氯普胺与吩噻嗪类抗精神病药/氯丙嗪合用可加重锥体外系反应。

氨基糖苷类抗生素与依他尼酸、呋塞米和万古霉素合用，可增加耳毒性和肾毒性，听力损害可能发生，且停药后仍可发展至耳聋。

（三）药物相互作用对药动学的影响

1.影响吸收：

金属离子与四环素同服，可形成难溶性的配位化合物（络合物）而不利于吸收。

阿托品、颠茄、丙胺太林等可延缓胃排空，增加药物的吸收。

甲氧氯普胺、多潘立酮等药物可增加肠蠕动，从而减少了药物吸收。

2.影响分布：药物与血浆蛋白结合率的大小是影响药物在体内分布的重要因素

如阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛等均具有较强的血浆蛋白结合率，与口服磺酰脲类降糖药、抗凝血药、抗肿瘤药等合用，可使后三者的游离型药物增加，血浆药物浓度升高，毒性增加。

补充：药物和血浆蛋白结合特点：

①可逆性结合,特异性低,有竞争性抑制现象

②结合型暂时失去药理活性，游离型具有药效

③使药物的作用时间延长，不易穿透毛细血管壁，进行跨膜转运。

④当游离型药物发挥药效后，结合型会转化成游离型，继续起效。

3.影响代谢药物代谢相互作用：

主要包括酶诱导相互作用和酶抑制相互作用。

凡能增强肝药酶活性的药物，称为肝药酶诱导剂或酶促剂，如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等。

凡能抑制或减弱肝药酶活性的药物称药酶抑制剂，如咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等。

药物与肝药酶诱导/抑制剂合用，药酶活性（增强/减弱）,药物代谢速度（加快/减慢），药物在体内停留时间（短/长）药效（降低/增加），作用维持时间（短/长），应当适当（增加/减少）剂量。

.影响排泄

通过竞争性抑制肾小管的排泄、分泌和重吸收等功能，增加或减缓药品的排泄。如丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺药可减少青霉素自肾小管的排泄，使青霉素的血浆药物浓度增高。血浆半衰期延长，毒性可能增加。

（四）药物理化配伍禁忌

药物理化配伍禁忌，主要表现在静脉注射、静脉滴注及肠外营养液等溶液的配伍方面。

因为PH值、离子、电荷等改变引起的沉淀、变色等。

（五）药理配伍禁忌

指配伍中出现不良反应增加、毒性增强的反应，是发生在患者体内的变化。

阿昔洛韦与齐多夫定注射液配伍可引起神经、肾毒性增加。

亚胺培南与更昔洛韦配伍可引起癫痫发作等。

氨基苷抗生素与速尿合用增加肾毒性、耳毒性

（六）化学药与中成药的联合应用

1.化学药与中成药联合应用的优势

（1）具有协同作用，疗效增强。

（2）降低药品的毒副作用和不良反应。

（3）减少剂量，缩短疗程。

（）减少禁忌证，扩大适应证范围。

（5）西医和中医治法互相取长补短。

2.中成药、化学药合用的基本原则

药简力专，取长补短，发挥独特疗效和各自优势。

3.规避药物配伍禁忌任何事物均有双重性。

A.处方书写的基本要求中谨记几点：

1、年龄必须写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时注明体重。西药、中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方。中药饮片应单独开具处方。

2、化学药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过5种药品。

3、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。

、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。（重点1、2、，多在A型题中出现）（★★★）

B.处方缩写词重点记忆几个：

1、餐前(服)（a.c.）

2、每日2次(b.i.d.)?

3、剂量(d.o.s.)

、肌内注射(i.m.)

5、静脉注射(i.v.)

6、静脉滴注(i.v.gtt.)

7、餐后(p.c)

8、每小时(q.h.)

9、每日次(q.i.d.)

10、每晚(q.n)

11、适量(q.s.)

12、标记(s.i.g.)

13、立即(s.t.)

1、每日3次（t.i.d.）（A型题是考察重点）（★★）

C.用药适宜性审核（★★★★）（重点是例子）

1、无适应证用药：患者咳嗽，但无感染诊断(白细胞计数不高，C反应蛋白正常)，给予阿奇霉素口服；Ⅰ类手术切口应用第三代头孢菌素。

2、无正当理由超适应证用药：口服坦洛新用于降压；阿托伐他汀钙用于补钙；患者诊断为输尿管结石，给予黄体酮，一日2次，一次20mg，肌内注射。

3、联合用药：患者诊断为肠炎细菌感染性腹泻，给予小檗碱片、盐酸地芬酯片、八面体蒙脱石散剂治疗。

、过度治疗用药：滥用抗菌药物、糖皮质激素、人血白蛋白、二磷酸果糖及肿瘤辅助治疗药等；无治疗指征盲目补钙；患者诊断为食管癌，给予顺铂、氟尿嘧啶、表柔比星、依托泊苷治疗。

5、有禁忌证用药：抗胆碱药和抗过敏药用于伴有青光眼、良性前列腺增生症患者，导致尿失禁；治疗感冒的减轻鼻充血药伪麻黄碱用于伴有严重高血压患者，易致高血压危象；脂肪乳用于急性肝损伤、急性胰腺炎、脂质肾病、脑卒中、高脂血症患者，容易出现脂质紊乱。

D.剂量正确性：

老年人用药剂量应比成年人有所减少，60-80岁老人用药剂量可为成人的3/以下；80岁以上的老人用药剂量可为成人的1/2。

E.是否有重复用药现象:

一药多名记住几个：阿司咪唑(抗过敏药)与阿苯达唑(驱虫药)；氟尿嘧啶(抗肿瘤药)与氟胞嘧啶(抗真菌药)；阿糖腺苷(抗病毒药)与阿糖胞苷(抗肿瘤药)；安定(地西泮，抗焦虑药)与安坦(盐酸苯海索，抗帕金森病药)

F.对规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果判定（★★）

1、引起过敏反应的药物：抗生素中β-内酰胺类的青霉素等，氨基糖苷类的链霉素，以及含碘对比剂、局麻药、生物制品(酶、抗毒素、类毒素、血清、菌苗、疫苗)

2、常用药物皮肤敏感试验的药液浓度：细胞色素C注射剂（0.03mg(皮内)，5mg(滴眼)）；青霉素钾注射剂（U）；青霉素钠注射剂（U）；青霉素V钾片（U）

3、在一些权威性较高的二次文献中，对部分常用药品也记载应做皮肤敏感试验：链霉素注射剂、头孢菌素类注射剂、氨氯西林钠注射剂、磷酸组胺注射剂、右旋糖酐注射剂、维生素B1注射剂、普鲁卡因注射剂、绒促性素注射剂、胰蛋白酶、甘露聚糖肽、鲑降钙素注射剂、天花粉蛋白、有机碘对比剂。

G.药物相互作用对药效学的影响（★★★）（例子重点记忆）

1、作用相加或增加疗效作用不同的靶位，产生协同作用：磺胺甲噁唑(SMZ)与甲氧苄啶(TMP)有协同抑菌或杀菌作用；硫酸阿托品与胆碱酯酶复活剂(解磷定、氯磷定)联用，产生

互补作用；亚胺培南可在肾脏中被肾肽酶破坏，制剂中加入西司他丁钠，后者为肾肽酶抑制剂，保护亚胺培南在肾脏中不受破坏，阻断前者在肾脏的代谢，保证药物的有效性；在β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类抗生素复方制剂中，如阿莫西林/克拉维酸钾、替卡西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦；苄丝肼或卡比多巴与左旋多巴合用，可提高后者的血药浓度；铁剂与维生素C联合应用，维生素C作为还原剂可促使铁转变为2价铁剂，从而促进铁被人体吸收。

2、减少药品不良反应：阿托品与吗啡合用，可减轻后者所引起的平滑肌痉挛而加强镇痛作用；普萘洛尔与硝酸酯类产生抗心绞痛的协同作用。

3、敏感化作用

、拮抗作用：甲苯磺丁脲的降糖作用是促进胰岛β细胞释放胰岛素的结果，可被氢氯噻嗪类药的作用所拮抗；吗啡拮抗剂纳洛酮、纳屈酮可拮抗阿片类药的作用。

5、增加毒性或药品不良反应：肝素钙与阿司匹林、非甾体抗炎药、右旋糖苷、双嘧达莫合用，有增加出血的危险。氢溴酸山莨菪碱与哌替啶合用时可增加毒性。甲氧氯普胺与吩噻嗪类抗精神病药合用可加重锥体外系反应。氨基糖苷类抗生素与依他尼酸、呋塞米或万古霉素合用，可增加耳毒性和肾毒性，且停药后仍可能发展至耳聋。（里面的一些例子是考试中A型题重点考察的，所以要多看一下）

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