不走寻常路神经科疾病的非神经系统表现

神经系统疾病千千万，诊断起来很挑战。一般来讲最核心的两个步骤是定位诊断和定性诊断。定位诊断尚有规律可循，根据症状、体征、辅助检查，结合解剖、病理生理知识，确定疾病的部位。只要解剖学的好，怎么样也难不倒。实在没辙，脑和脊髓问核磁，血管出事DSA，神经肌肉做肌电，总不会偏差太远。而定性诊断却似乎飘忽不定，总感觉缺乏一个特别可靠的工具。

今天我们谈谈定性诊断中的奇兵：非神经系统表现。然后再说一说，即使是明确诊断的神经科的病，也要注意会不会节外生枝，闹出别的事来。

乍一听，似乎有点非主流，明明是神经系统疾病，却去搞什么邪门歪道的非神经系统表现。殊不知，他山之石，可以为玉。一些看似平常的症状/体征，往往成为解决问题的关键。

比如这个病例吧

一个老年女性，有点脑血管病危险因素，4个月里出现过两次偏瘫、言语障碍之类的症状，头核磁也有病灶。外院两次均诊断为脑梗死，头核磁上倒也能找到责任病灶，看似合情合理。

但是，患者近4个月里有5次发热，最高还能到39度。虽然说每次抗生素压个一星期左右就下去，但过一阵还会反复。拖了四个月后，医院，这次走上快车道了。查体就发现二尖瓣听诊区有3/6级收缩期杂音，然后简单约个超声心动，就发现了感染性心内膜炎。接下来的路就明朗了，抗感染、手术，病愈出院。

事后反思，发热和心脏听诊是两个比较简单而又容易突破的线索。这个病例也告诉我们，平时看起来合情合理的脑血管病，如果有些地方不太寻常一定要注意挖掘有没有被忽视的线索。因为一旦先入为主，认为是普通的脑血管病，很多细节就被选择性忽视。

下面我们分类谈下神经系统疾病的非神经系统表现

我总结了两类情况：

第一，这些非神经系统症状有助于为诊断指明方向。

第二，即使高高兴兴诊断了一个神经科疾病，也要注意有没有非神经系统方面的问题。

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这是很大的话题，因为神经系统作用广泛，自身又很脆弱，很多疾病都可以累及到它。

八年制教材里面专门有一章讲内科疾病神经系统并发症，最常见的肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病、低血糖性脑病、糖尿病性神经系统并发症、可逆性后部白质脑病、桥本脑病（存争议）、系统性红斑狼疮神经系统并发症都有涉及。除此之外还有很多、很多。刚才提到的感染性心内膜炎导致脑栓塞也是一个例子。

对于这些有相关非神经系统方面病史的患者，认真仔细的询问病史、全面的内科查体是及时正确诊断的关键。其实多数情况下，只要留心去做了，发现些蛛丝蚂迹并不困难。

神经内科医生在病房还好，收的病人都是门诊或者急诊筛过的，基本都是神经科的病了，这方面能力得不到锻炼。但如果在门诊或者急诊，就十分需要有一双敏锐的眼睛，这些情况统统都是可能发生的，第一时间识别至关重要。因此，面对一些意识障碍患者常规查些血常规、生化之类的看似是平淡无奇的招式，有时却成为关键的制胜因素。

比如我曾经遇到过一个患者，因为烦躁、多动来诊，有糖尿病史，一查血糖，high到测不出，直接给内科降糖了事。要是慢悠悠的神经科查体、做个头CT排除头的问题，说不定一会儿就高渗昏迷了。

另外，很多不常见的疾病，想要一一记住真的是不现实啊，谁让神经病学涉及的疾病有那么多呢。但抓住诊断的几个关键点还是有助于大概了解很多疾病的。

比如Sneddon综合征常表现为慢性皮肤病损，网状青斑，反复卒中，多见于没什么传统脑血管病危险因素的年轻患者。Caplan教授的书里的一句话让我记忆深刻：有不少Sneddon综合征患者历经多次有创检查，却居然没有人好好观察过患者的皮肤。

下面插个网状青斑的图（貌似并不是真的很青啊）：

作者：医院神经内科李凯医生

来源：医脉通