持续性脑电监测在重症监护室的应用及研究

目前对于重症监护室(intensivecareunit，ICU)中的危重患者，通过常规生命体征、血氧饱和度和心输出量等监测，医护人员可及时了解患者的心肺功能情况，然而对脑功能出现严重障碍患者的监测手段却非常有限。神经影像学检查仅能提供大脑结构不可逆性改变的相关信息，不能反映脑功能的变化。持续性数字脑电图(continuousEEGmonitoring，cEEG)通过安放在头皮上的电极记录脑电活动信号，可方便、及时、无刨地评价脑细胞的生理状态，对脑血管病的诊断和预后判断有重要的临床意义。近年来由于技术的进步，cEEG变得更加实用，在国外很多的新生儿监护病房都已经开始应用cEEG，而国内应用cEEG尚不多见。本文将综述当前cEEG在ICU中的应用及其研究进展，以促进其在国内的研究及应用。

一、cEEG对不同状态患者的应用情况

cEEG常规用于研究不明原因的精神状态改变但初始无神经疾病的ICU患者。在这些患者中，cEEG可用来检测与癫痫发作形式类似的脑病。非抽搐性癫痫(nonconvulsiveseizures，NCSz)的症状如四肢抽搐，眼偏斜以及眼球震颤等不易被察觉。由于某些精神类药物会降低癫痫发作的阈值，cEEG的应用对药物过量(如头孢吡肟、巴氯芬、三环抗抑郁剂等)或药物戒断(苯二氮卓类、阿片类、酒精或抗癫痫药)的患者也很有价值。研究发现27％的有精神状态改变的ICU患者以及8％的先前未发生癫痫发作或癫痫症的昏迷患者会发生非抽搐性癫痫持续状态(noneonvulsivestatusepilepficus，NCSE)或癫痫。对于脑病较轻的患者，EEG表现微弱的弥散减慢(纬度角活动4~8Hz)，而后弥散显著减慢(δ波4Ｈz)。最后抑制或泛发性爆发性抑制。肝性脑病患者出现三相波(triphasicwaves，TWs)提示预后不良。

二、昏迷患者中cEEG的应用

ICU中65岁以上患者入院时高达30％为昏睡状态，近10％的患者在重症护理期间会发展为昏迷。通常认为应用抗癫痫药物后患者意识状态的改善与癫痫发作的消退有关。然而，非癫痫现象如代谢性昏迷中的TWs在应用Ⅳ型苯二氮卓类之后显著消退，但临床症状改善不明显。心肺骤停(cardiorespiratoryarrest。CRA)后，癫痫活动主要是昏迷的副反应而非昏迷的原因。一项研究发现与昏迷重症患者的死亡率相关的因素包括：年龄超过65岁，缺血缺氧因素，脑电抑制以及脑电活动缺乏等，所以cEEG的监测显得尤为重要。

三、NCSz发作和癫痫持续状态的监测

1．NCSz发作

NCSz及癫痫持续状态(statusepilepficus，SE)在ICU发现的越来越多，8％～48％的昏迷患者会发生NCSz。NCSz的临床表现不易被察觉，因而EEG的检测必不可少。当NCSz延长时会发生NCSE，NCSE通常定义为EEG示癫痫发作至少持续30min。虽然不卧床的患者也可发生一些形式的NCSz，但主要监测有意识障碍的危重患者。很多NCSz患者仅有脑电发作，但其他细微的现象也可能与NCSz相关，如脸和四肢的肌阵挛，眼球震颤，眼偏斜，瞳孔异常(包括虹膜震颤)同。然而这些体征都不具有高度特异性，因此，诊断NCSz有必要应用cEEG。ICU患者NCSz与NCSE的病因与抽搐性癫痫发作的病因相似，包括急性结构损伤。感染，代谢紊乱，毒素，药物戒断以及癫痫等，这些病因在危重患者中很常见。但是，NCSz是ICU患者更常见的急性表现，高危患者精神状态的改变可能与之相关。NCSz并非新生儿重症监护病房患者独有，在其他各类ICU中也有发现，包括儿科ICU，医院中一些未明原因的精神状态改变的患者同，这类患者占8％～37％，表明在各类重症监护环境均可发生NCSz。很多研究已经统计了ICU患者中NCSz肘CsE的发病率，但由于很多研究属于回顾性分析，一些有癫痫样动作的患者或是有癫痫损害可能而疑似为NCSz的患者也被统计在内，因而一些研究的NCSz发生率偏高。

2．SE

SE通常为神经或非神经疾病的并发症，且通常不是患者入住ICU的主要原因。对于有癫痫的患者，SE可能继发于癫痫综合征，与抗癫痫药物剂量的改变或由于相互作用降低抗癫痫药物浓度有关。对于无癫痫的患者，SE常发生于各类重症患者。NCSE常与不易捕捉的微弱临床体征相关，因此，EEG是诊断的基石。在三级护理中心，约50％的患SE的ICU患者有NCSz活动，应用cEEG后NCSE的检出率增加。NCSE的预后主要取决于其发病原因、NCSE的类型、治疗延迟以及治疗强度。NCSE诊断的延迟，发作持续时间的延长是脑外伤和脑卒中死亡率增加的独立危险因素。

四、缺血性脑卒中

急性缺血性脑卒中患者中5．4％可观察到癫痫发作，脑卒中后癫痫则占15％。因此，对于突发的不明原因的意识和行为改变的脑卒中患者，需考虑到NCSz或NCSE的发生。平均3．7年的跟踪观察发现，脑卒中后SE的发病率为9％。NCSE占早期缺血后癫痫发作的85％以及迟发性癫痫的50％。周期性单侧痫性放电(periodiclateralizedepileptiformdischarges，PLEDs)在严重脑缺血的急性期是常见的脑电异常现象，且更多见于皮质或皮质下梗死。对脑卒中患者应用cEEG监测发现17％的患者有癫痫样活动，2％的患者有癫痫发作。PLEDs是否会导致脑损伤目前尚不清楚。cEEG对脑卒中的预后判断价值的数据目前也尚不充分。脑卒中后癫痫发作与30d和1年期生存率降低有关，提示有必要进一步研究在脑卒中后立即应用cEEG的价值。

五、出血性脑病

1．蛛网膜下腔出血

一项大型的cEEG回顾性数据分析指出蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)患者的癫痫发病率接近20％，深度意识障碍与低龄提示可能发生NCSE。SAH后SE持续超过5d，提示预后极差，死亡率为％。这项研究表明要采取措施重点监测和治疗SAH相关的癫痫发作。然而目前还缺乏前瞻性、对比性和随机性的实验研究。尽管有临床和放射学检查结果做参考，cEEG也为轻度SAH患者的预后提供了独立的信息。

2．脑内出血

脑出血(ICHl患者的癫痫发病率为10％～30％．而患者中SE的发病率为1％~21％。抗癫痫药物对ICH患者的作用仍不清楚：最近的一项研究发现预防性或治疗性应用苯妥英后3个月的不良后果相关。最近的指南来自于美国心脏协会，该指南反对常规使用抗癫痫药物用于脑内出血的治疗，指出cEEG显示的ICH患者的精神状态受抑制的程度超过了患者相应的脑损伤程度。癫痫合并ICH与出血范围扩大和帕金森综合征有关，这类患者预后不良。

六、脑外伤

脑外伤引起的癫痫中12％～22％顿挫伤以及35％～50％穿通伤患者会发生癫痫。cEEG监测发现10％的NCSz的发作与抽搐性癫痫发作类似。一项对70例患者的研究发现，cEEG监测脑外伤后第1个74h内癫痫的发病率超过30％；11％发生PLEDs，大多伴随其他脑电改变，如峰电位和高频尖波形式圆。对94例中重度的脑外伤患者应用cEEG监测发现，21例患者发生抽搐性癫痫和NCSz，而发生SE则可能导致患者％死亡[。Vespa等应用连续MRI扫描发现6例患者（4例为NCSE)海马硬化，而海马硬化标志着同侧癫痫的发生。因此脑外伤与癫痫活动高度相关，可能加重SE引起的脑组织损伤。进一步的研究需要弄清早期重点抑制癫痫活动或PLEDs是否有助于改善脑外伤患者预后。

七、术后脑功能变化

神经外科手术，尤其是有幕上损害者，术后发生临床NCSz发作的概率为4％～17％。术前有癫痫病史的患者术后NCSz发作的几率高达34％。而这些患者中NCSz的发生率尚不清楚。在哥伦比亚cEEG实验组，13例患者(不包括SAH患者1中有3例在神经外科手术后发生NCSz发作，1个为NCSE。特别高危的是进行移植手术的患者，且多在术后立即发生。NCSz可能为移植后患者精神状态改变的原因。进行心脏手术的患者发生急性神经损伤的风险很高，脑卒中或缺氧使得术后或术中易于发生NCSz发作。

八、缺血缺氧脑损伤

ICU中cEEG也常用于治疗或预防CRA后缺血缺氧性脑病。在幸存的CRA后意识障碍患者中，5％,--40％的患者监测到癫痫发作。对接受轻度低温治疗的58例患者的研究发现，5．3％的患者发生NCSE，29％的患者发生爆发性抑制，这些患者均预后不良。在平面背景下有节律的持续性无变化峰电位通常在缺氧性脑病条件下发生，但需考虑到SE的发生。其他形式的脑电图，包括爆发性抑制或TWs也可发生于低温治疗期间。癫痫和一些脑电形式如爆发性抑制，无反应或平直脑电图提示预后不良。对有这些不良预后标志和癫痫发作或CRA后发生SE的患者进行快速积极地抗癫痫治疗可能会使这些患者受益。

九、儿科ICU患者

儿科患者尤其是婴幼儿发生NCSz更加常见，幼龄可能是NCSz的高危因素。Jette等应用cEEG分析了例儿童患者，其中51例患者(44％)发生癫痫发作，大部分(75％)为NCSz。近年来由于技术的进步出现了数字视频脑电图(video-electroencephalography，VEEG)。有研究报道29例新生儿采用数字化床边VEEG监测的护理，监测前后均采取了有效的护理措施，患儿顺利完成了VEEG监测全过程，无一例发生意外，29例患儿脑电图信号稳定，其中13例患儿不同程度的惊厥发作清晰可见，对诊断治疗起到了关键性作用。

十、总结

cEEG已经成为评估危重患者脑功能状态的一个重要工具。由于各类重症患者均可发生NCSz或NCSE，NCSz或NCSE可能会加重脑损伤并影响患者预后，而其临床表现不易被察觉，因而cEEG的监测必不可少。近年来，随着电子计算机和放大器等电子技术的不断发展，将EEG和和摄像系统结合，出现了VEEG，即在做EEG的同时进行录像，大大地提高了对癫痫发作事件的认识，期望将来cEEG在国内能得到更广泛的研究和应用。

来源：维迪电生理

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