JAMA世界脑死亡项目脑死亡的判定二

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推荐：全球BD/DNC判定的差异国际和国内确认BD/DNC都存在不同。例如，一些国家要求某种类型的辅助检查（Ancillarytest）项目，但是大多数国家不需要；在美国，加利福尼亚州要求2名检查者，而大多数其他州仅要求1名检查者。推荐和建议1.推荐将判定死亡的最低标准纳入全球的判定BD/DNC方案中，以便最大限度地保持实践的一致性并减少差异。2.医院的BD/DNC政策均应遵守最新的国家指南。3.推荐定期实施BD/DNC的临床检查清单。4.建议对负责判定BD/DNC的临床医生进行培训和认证（如BD/DNC判定章节中的资格和教育中所述）。BD/DNC的概念根据神经病学的标准，死亡有三种形式：全脑死亡、脑干死亡和更高的脑死亡（higherbraindeath）。目前不同国家皆采纳了“全脑死亡”和“脑干死亡”的概念。采用这两个概念通常会得出相同的结论，只是在孤立性原发性脑干或大脑后循环疾病的罕见病例中有所不同。推荐和建议1.推荐将BD/DNC定义为脑功能完全永久性丧失，比如无反应性昏迷伴意识、脑干反射和独立呼吸能力丧失。这可能是由于毁灭性脑损伤后脑循环的永久停止，或两者兼而有之。持续存在的细胞水平神经元和神经内分泌活动并不排除这一判定。在死亡判定的语境中，“永久”是指不能自主恢复，也不能通过干预而修复的功能丧失。2.推荐确认了BD/DNC的临床状态不可逆时，不需要实施未被判定为临床适应症的干预措施来降低颅内压。3.推荐持续存在的激素调节功能并不妨碍BD/DNC的诊断。4.建议放弃使用全脑死亡和脑干死亡这两个术语，代之采用BD/DNC。然而，许多司法管辖区的法律和医学标准使用“全脑”或“脑干”的术语或两者兼而有之。因此，推荐临床医生遵循其管辖范围内的法律和标准。5.建议评价BD/DNC时，如果该地区的“全脑死亡”等同于BD/DNC，应该对孤立性脑干病变或后循环血管病变患者进行辅助检查（ancillarytesting）。在这种情况下，即使临床检查（clinicalexamination）和呼吸暂停试验提示BD/DNC，也应在幕上和幕下血流消失后才能诊断BD/DNC。判定BD/DNC的最低临床标准必须条件（Prerequisites）BD/DNC的判定是一种临床诊断，鉴于该诊断的含义和后果，推荐采用保守的方法和标准。首先，判定BD/DNC必须弄清楚：（1）临床病史、病因和神经影像学显示该患者经历了一次不可逆的毁灭性脑损伤，导致所有脑功能丧失，因此与BD/DNC是一致的；并且（2）没有任何混杂因素（在这种情况下，诊断试验[diagnostictest]或临床评估可能变得不可靠，需要随着时间的推移重复或使用其他方法试验）让患者表现为不可逆的脑损伤。已经有一些关于可逆性模拟BD/DNC的报道，以及药物、代谢和血流动力学紊乱错误地提示BD/DNC（例如，残留镇静或低温治疗的患者）。推荐和建议1.推荐在开始判定BD/DNC之前排除可能模拟BD/DNC的病理情况、混杂因素和/或可逆的因素。2.推荐在开始判定BD/DNC之前，必须证实该患者存在确定的神经病学诊断，其性质和严重程度能够引起不可逆转的意识丧失，所有脑干反射不可逆丧失，以及二氧化碳和酸中毒不能逆转自主呼吸功能。3.建议在判定BD/DNC之前，有以下证据：a.颅内高压的神经影像学证据（严重脑水肿和疝），或b.颅内压等于或超过平均动脉压。4.建议神经影像学上无脑疝的情况下，评估BD/DNC时应谨慎。5.建议在评估BD/DNC之前，满足以下必须条件：a.使用保暖毯、自动温度调节装置、加热床垫、加温液体和/或加热氧气（如需要）将核心体温（食道、膀胱、直肠或中心静脉或动脉导管的温度）保持在最低36°Cb.成人的收缩压=mmHg，或平均动脉压=60mmHg，根据情况使用血管扩容药物、升压药和/或变力剂，儿科患者采用年龄适配血压目标值。6.推荐在评估BD/DNC之前应该排除以下混杂因素：a.药物麻痹必须被排除，比如使用train-of-four刺激器，如果没有train-of-four刺激器应评估是否存在深部肌腱反射。b.排除中枢神经系统（CNS）抑制剂（包括毒素）的影响，考虑到可能因器官功能障碍和/或低温造成消除半衰期延长，可通过以下方式排除：I.如果担心毒物暴露，可使用毒理学筛查；和II.连续测量药物水平，以确保其浓度不超过治疗范围，即使在治疗范围内，也不会影响临床检查（clinicalexamination），或III.在评估BD/DNC之前，允许超过（pass）5个消除半衰期（假设肝肾功能正常），或IV.如果担心药物消除时间过长或不知道药物的消除时间，除了进行完整的临床检查（clinicalexamination）和呼吸暂停试验外，还应进行辅助检查（Ancillarytest）。c.如果怀疑或证实酒精中毒，则血液中酒精含量必须=80mg/dL。d.严重的代谢、酸碱和内分泌紊乱会影响检查（examination），必须予以纠正。如果这些紊乱无法纠正，并且判断其有可能促进了脑功能丧失，完整的临床检查（clinicalexamination）和呼吸暂停试验的结果符合BD/DNC，则应进行辅助检查（ancillarytesting）以确认这一判断。7.当治疗阶段存在临床适应症时，应该采用降低颅内压的措施如高渗治疗、脑室引流和去骨瓣减压术等。如果这些干预措施不适用于毁灭性脑损伤，则不应仅仅为了证明患者的不可逆临床状态而使用。8.推荐在进行BD/DNC临床检查（clinicaltesting）之前有足够的观察期。a.对于心脏骤停复苏后的缺氧性脑损伤，推荐至少24小时。（见目标温度管理治疗后判定BD/DNC章节。）b.其他脑损伤的时间尚未确定，应根据具体情况而定。一般来说，临床医生应该谨慎，如果不确定临床状态的潜在可逆性，无论出于何种原因，观察时间都应该是排除可逆性所必需的时间。（待续...）文献出处：JAMA.Aug3.doi:10.1/jama...Onlineaheadofprint.DeterminationofBrainDeath/DeathbyNeurologicCriteria:TheWorldBrainDeathProject预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇