MPI在不稳定型心绞痛患者多支血管病变中

冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准已被大家公认，但是冠状动脉造影只是对狭窄血管进行解剖学评价，不能对病变血管及其支配心肌进行病理生理及功能性评价，在不稳定型心绞痛患者中，尤其是多支血管病变患者中罪犯血管的定位存在一定的局限性，虽有心肌血流储备分数（FFR）等检查，但费用昂贵，不能作为常规检查手段，腺苷负荷心肌核素显像作为一种无创的功能显像检查,国外已广泛应用于冠心病早期诊断、危险度分层及心肌梗死预后评估等[1]，下面结合一个病例来看下MPI在不稳定型心绞痛患者多支血管病变中的指导意义。

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病例

男性，68岁，主诉“间断胸闷、胸痛2周”.8.31入院。

现病史：患者于入院前2周无明显诱因出现胸闷、胸痛，以心前区显著，尤以活动后明显，呈压榨感，持续时间近10分钟，无端坐呼吸，无左肩部放射痛，无咽部紧缩感，无心慌、大汗，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无发热等不适，经休息含服硝酸甘油片后缓解，未予重视，期间症状间断发作，现为求进一步诊治收入我科。

既往史：既往脑梗塞史9年余，平素服用胞磷胆碱钠；有高血压史8年余，血压最高/90mmHg，平素服用厄贝沙坦及苯磺酸氨氯地平控制血压在/80mmHg左右；有冠心病、心肌缺血病史3年，未予药物控制，否认糖尿病史，有磺胺及安乃近药物过敏史，否认食物过敏史。

个人史及家族史：有吸烟30年史，20根/天，现已戒烟，无饮酒史。否认家族性遗传性疾病。入院查体：T36℃P64次/分R18次/分BP/80mmHg，神清，未及颈部血管杂音，双肺吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛，双下肢不肿。

入院心电图：

辅助检查：心脏超声：室间隔基底段增厚、主动脉瓣反流（轻度），EF58%；糖化血红蛋白：5.9%，WBC5.87x/L，PLTx/L，Cr84umol/L，GLU4.75mmol/L，TG1.45mol/L，TC3.69mol/L，LDC-C2.52mol/L，TnT0.05ng/ml，BNP5pg/ml

入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能II级2.高血压3级（极高危）3.陈旧性脑梗死。

药物治疗方案：阿司匹林肠溶片mgqd；硫酸氢氯吡格雷片75mgqd；阿托伐他汀钙片20mgqn；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd；厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片qd；苯磺酸氨氯地平片2.5mgqd；单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd；兰索拉唑胶囊30mgqd；

常规两日法行静息+负荷门控心肌灌注SPECT显像：1.左室侧壁中部及基底部轻—中度可逆性“心肌缺血”改变，罪犯血管考虑为“左冠状动脉回旋支”2.左室舒张功能减低3.冠心病危险度分层：中等风险。

冠脉造影：

PCI过程：5FMP造影管行左右冠脉造影，结果示双支血管病变，其中LADp-d50-75%弥漫性狭窄，D1P管腔扩张，D1m90%狭窄，LCX（-），RCAp-m管腔扩张，RCAp75%狭窄，RCAm60%狭窄，PDp-m60-70%狭窄，PLm85%狭窄，血管偏细。

向家属交代造影结果，患者前降支病变较弥漫，且血管迂曲，目前狭窄尚可接受，暂不予处理，对角支狭窄较重，结合心肌核素检查结果，考虑对角支病变可能与患者缺血症状有关，拟行球囊扩张术，送6FEBU3.5指引导管至LCA开口，送Runthrough指引导丝至D1远端，送SION指引导丝至D1的分支予以保护，送Sprinter1.5x15mm球囊于D1m狭窄处以8-10atm扩张5次，造影示狭窄有所缓解，再送NCEMPIRA2.25x10mm非顺应性球囊于D1m病变处再以8-10atm扩张16次，造影示狭窄明显解除，血流通畅。

术后继予双联抗血小板，调脂稳定斑块，减轻心肌耗氧，抑制心室重构等治疗，患者症状未再发作，一般活动耐力可。

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分析

患者老年男性，有高血压，长期吸烟等冠心病高危因素，结合患者症状、体征及辅助检查所示，不稳定型心绞痛诊断明确，冠脉造影术前行腺苷负荷心肌灌注显像是一种无创，患者接受程度高的检查，该检查利用腺苷对冠状动脉的扩张作用，腺苷与心脏腺苷A2受体结合后，可产生直接、快速且短暂的冠状动脉扩张作用，由于腺苷使正常冠状动脉扩张,而狭窄的冠状动脉失去了这种功能,不能相应扩张,导致狭窄血管供血区与正常血管心肌供血区之间血流分布差异,造成心肌显像时缺血区心肌核素分布稀疏或缺损[2]。

如果患者为一过性缺血改变,即心绞痛发作时有缺血改变,缓解后心电图缺血改变消失,临床上不易监测到发作时心电图变化,且难以明确判定罪犯血管,而负荷核素心肌显像在此方面具有一定的优势。该患者心肌核素显像检查提示罪犯血管为“左冠状动脉回旋支”，介入术中干预对角支后症状缓解，避免支架的过度使用。

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总结

腺苷负荷心肌核素显像,可以明确缺血部位,判断有实际意义的血管狭窄,对于多支病变和临界病变的再血管化治疗的指导具有一定的意义。

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参考文献

[1]LeeWW,ParkEK,EoJS,etal.Evaluationofimmediatepost-stresswallmotiononadenosinestress/restthallium-gatedmyocardialSPECT[J].IntJCardiovascImaging,,22(2):-。

[2]KerbaulF,BénardF,GiorgiR,etal.AdenosineA2AreceptorhyperexpressioninpatientswithsevereSIRSafterCardiopulmonarybypass[J].JInvestigMed,,56(6):-。