眼科送来一名失明的孕妇,到底怎么了

产科与眼科的关系非常密切，我们的子痫前期患者，均会接受眼科医生的眼底检查。但有一天，一个失明的产妇来到了眼科就诊，随后就送到了我们科，下面就介绍一例真实的病例。病例介绍患者，女，32岁，已婚，以「停经8+月，上腹痛4天，视物模糊1天」为主诉入院。孕妇平素月经规则，孕6+月时，在当地产检一次，提示血压升高（具体不详），建议监测血压水平，加强产检，孕妇未遵医嘱。4天前孕妇在家出现上腹痛，呈胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物，于外院就诊，查胎心监护反应型。后腹痛自行缓解，建议门诊随访。回家后上腹痛反复发作。2天前再次就诊，予铝碳酸镁片口服对症治疗后，上述腹痛无明显缓解。1天前出现发热，伴呕吐胃内容物，再次该院就诊，测体温38.2℃，医院予降温及对症支持治疗后上述症状无明显改善。后出现视物模糊，逐渐加重，伴头痛，医院送至我院眼科，急诊查视力仅剩光感，眼底检查提示：视盘水肿，查血压/mmHg，遂转至我科，拟「G3P2孕35+周LOA待产，慢性高血压并发重度子痫前期」收治。

现病史：孕来，神志清楚、精神一般、大小便自述如常，体重增长约25kg。

体格检查：T:38.6℃，P:次/分，R:24次/分，BP:/mmHg，神志清，精神软，双肺呼吸音稍粗，两下肺可及少许细湿啰音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆如孕周。

产科检查：宫高29cm，腹围90cm、胎心次/分,未及宫缩，胎膜未破。阴查：宫颈口未开，容受70%，先露-3。

孕育史：适龄结婚，8年前顺产一女。6年前足月顺产一对双胎女婴，孕期及产后曾在医院诊断为「高血压病」，具体不详，患者未遵医嘱服药及随访。近5年中，计划外妊娠2次，均在当地医疗机构行人流术终止，具体不详。目前3个女儿均健在。

辅助检查：急诊血常规：WBC:9.8×/L，RBC:3.98×/L，HB:33×/L；

急诊随机血糖：5.2mmol/L、急诊生化：ALT：65IU/L，LDH：IU/L；急诊脑钠肽：.0pg/ml；乳酸脱氢酶：IU/L；尿蛋白定性(4+)。上下滑动查看????入院诊断：G5P2孕35周LOA待产、慢性高血压并发重度子痫前期、HELLP综合征入科后处理：持续心电监护、计24小时出入量；硫酸镁5g20分钟内快速滴注，其后以硫酸镁2g/h静滴维持解痉、硝酸甘油针20mg微泵维持降压；神经内科会诊：建议急诊行头颅CT，暂予降压对症治疗。头颅CT：双侧顶叶低密度，考虑为脑梗塞。进一步处理：告危重通知、输单采血小板、急诊行剖宫产术。新生儿Apgar评分1分钟10分、5分钟10分。手术过程顺利，总出血量ml。术后转ICU监护。术后产妇情况逐渐好转：术后第2天：体温波动于37.2-38℃，血压逐步下降到/94mmHg。CVP波动于8-11cmH2O；头痛有所好转；转回产科继续治疗，母婴同室。术后第3天：子宫复旧良好，腹腔引流管无液体引出，予拔除；停测心电监护及CVP。患者及其家属拒绝母乳喂养，予回奶；术后第4天：患者自觉头痛明显减轻，视力可见人影晃动。MRI：考虑可逆性后部白质脑病综合征。神经内科及眼科会诊后，停用甘露醇针，予尼莫地平1片tid口服降压治疗。术后第5天：产妇诉视物模糊较前好转，无头痛；术后7天：产妇一般情况好转，新生儿一般情况正常，自动出院，未按医嘱复诊，随访无法联系。疾病介绍妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，病因不明。典型的临床表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿等。轻度：无症状或轻度的头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻微蛋白尿。重度：出现头晕、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹疼痛，血压明显升高，蛋白尿、水肿明显，甚至昏迷、抽搐。根据追问的病史，本例患者在既往妊娠中，已经出现了妊娠期高血压，且在产后并没有正规处理，发展为慢性高血压。本次妊娠为高危妊娠，患者没有引起重视，不但没有及时正规产检，对当地产科医生的叮嘱也没有放在心上，导致病情急剧加重。本病例的独特之处在于，患者由于妊娠期高血压疾病，产生了一系列「看似」与产科无关的其他脏器症状，包括胃肠道反应、发热、神经系统症状，甚至视觉异常。这些非常见症状导致她没有首先就诊产科，解决根本问题。因此，她的前期治疗等，均没有达到期望的效果。实际上，妊娠期高血压疾病的病理改变，会导致全身各大脏器的功能异常，包括：眼底血管的改变、肝、肾脏、血液系统、HELLP综合征。本例患者的临床表现符合HELLP综合征。病例启示这个病历也给了我们一些启示：妊娠期高血压疾病是一个的病理变化，涉及了全身各大脏器，患者有可能会以其他系统为首发症状而选择到相应的科室就诊。尤其是像本例患者这样，没有正规产检，依从性也不好的孕产妇，就会导致没能「早发现，早治疗」，令疾病进展到非常严重的程度。因此，对于我们基层医疗机构的医生来说，需要将从症状到整体的观念深入到每一次诊疗当中，对孕产妇这样有着特殊生理病理变化的人群，更要加强血压和血糖的监测。我们的孕产妇健康宣教，要更加深入到低收入低教育背景的人群和流动人口中去，优生优育，保护母儿健康，任重而道远。互动时间

随着医学知识的普及，大众的健康意识也在不断提高，但仍有患者因为主客观原因，没能及时产检，治疗。你在临床中有遇到类似的案例吗？欢迎留言区分享～

题图来源：站酷海洛编辑：mango投稿及合作：lijing1

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