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肺栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺静脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。PE是目前较为常见的心肺循环急症，常因其临床表现的非特异性而漏诊，但一旦诊断明确，其治疗存在潜在可逆性。溶栓治疗可迅速溶解血栓栓塞并改善血流动力学因素，但其禁忌证较多、不良反应较大，对于绝大多数患者（非高危、中危和低危患者），抗凝治疗更为适用。

病例分享

下面通过一则病例来全面了解PE诊疗要点：

病史：

男性，69岁，以“乏力15天，呼吸困难伴胸痛11天”为主诉入院。

患者15天前长途飞行后出现乏力，休息后缓解，11天前出现呼吸困难，伴前胸闷痛，症状逐渐加重，无咳嗽咳痰，无咯血，无发热，未系统检查治疗。

3天前患者出现上述症状加重来我院急诊。

既往史：高血压病史11年，血压最高/80mmHg，口服贝那普利、氢氯噻嗪、倍他乐克，平素血压/70mmHg。否认糖尿病及冠心病病史，否认肝炎、结核病史，否认其他手术及输血史。

个人史：否认吸烟史，偶尔饮酒。

体格检查：

T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：/72mmHg。

神志清楚，查体合作。

周身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀。

双肺听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。

P2＞A2，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。

化验检查：

血常规：WBC：11.8*/L，NEUT%：69.2%，PLT：*/L

CRP：80.5mg/L

D-二聚体：ug/L（DDU）

血气分析：pH：7.47，PCO2：35mmHg，PO2：46mmHg，HCO2：25.5mmol/L

BUN：5.91mmol/L，CREA：umol/L

K+：4.01mmol/L，Na+：.5mmol/L，Cl-：99mmol/L

肌钙蛋白：0.ng/ml，ProBNP：ng/L，CKMB：2.7ng/ml

肺CT：

风险评估

1.验前概率评分包括Geneva评分和Wells评分。基于验前概率评分，在低、中、高风险的患者中，肺栓塞发生的可能性分别为10%、30%及65%。

2.D-二聚体：

1）由于D-二聚体床旁诊断的敏感性（88%）较标准实验室分析（95%）低，因此应仅适用于验前概率低的患者。

2）在低-中度临床概率的肺栓塞患者中，D-二聚体应作为初始检查。如果为阴性，则不需要治疗。如果为阳性，应行CT肺动脉造影（CTPA）确诊。

3）对于年龄＞50岁的患者，应考虑使用年龄校正的D-二聚体（年龄x10mcg/L）来确定低风险患者（IIa级）。

3.明确血流动力学不稳定的定义：

1）心脏骤停；

2）阻塞性休克（收缩压＜90mmHg，或使用加压素时血压≥90mmHg和终末期器官灌注不足）；

3）持续性低血压（收缩压＜90mmHg或收缩压下降至≥40mmHg，持续时间＞15min），且不是由于其他可识别原因引起的。

4.肺栓塞临床高概率的患者，应首先进行CTPA检查。

PE治疗策略

1.在等待诊断试验结果的过程中，高或中度临床概率的肺栓塞患者应起始抗凝治疗（I级）。

1）由于低分子量肝素（LMWH）和磺达肝癸钠的大出血风险或肝素诱导的血小板减少风险低，因此应优选LMWH和磺达肝癸钠，而非普通肝素（I级）；

2）血流动力学不稳定或等待行再灌注治疗的患者应使用普通肝素进行治疗。

2.口服抗凝治疗

1）目前已证明，直接口服抗凝剂（DOAC）不劣于LMWH和华法林，且出血率显著降低，在适应证患者中可优先选用（I类）。

2）研究得出的给药方案如下：

a.达比加群：肠外抗凝≥5d，随后达比加群mg，2次/d。

b.利伐沙班：15mg，2次/d，3周后20mg，1次/d。

c.阿哌沙班：10mg，2次/d，为期7d，之后5mg，2次/d。

d.艾多沙班：普通肝素或LMWH治疗≥5d，肌酐清除率为30~50ml/min或体重＜50kg时每日口服艾多沙班60mg或30mg。

3）当患者进行华法林治疗时，建议与普通肝素、LMWH或磺达肝癸钠重叠使用≥5d，直至国际标准化比值（INR）为2.5（范围：2.0~3.0），I类推荐。

4）在＜60岁的健康患者中，华法林的起始剂量可为10mg，其他患者的起始剂量应为5mg。

5）严重肾功能损伤、妊娠期和哺乳期女性，及抗磷脂抗体综合征患者应禁忌使用DOAC（III类）。

3.高危及血流动力学不稳定的肺栓塞患者，应进行全身性溶栓治疗（I类）。溶栓治疗失败或禁忌的高危患者，可进行导管导向溶栓治疗（IIa类）。

4.不建议常规使用下腔静脉过滤器（III类）。

5.以下情况下，患者应考虑提前出院并在家持续进行抗凝治疗。

1）Hestia排除标准包括12个问题，结合了肺栓塞的严重程度、合并症、家庭治疗可行性等方面，可在床旁进行检测；

2）早期肺栓塞相关死亡率或严重并发症风险低（Hestia标准均为阴性）；

3）无严重合并症或病情恶化（需要住院治疗）；

4）有适当进行门诊和随访的基础条件。

抗凝时间

1.所有肺栓塞患者，均应进行至少3个月的抗凝治疗（I类）。

2.对于主要因短暂性/可逆性危险因素继发的肺栓塞或DVT，建议3个月后停止抗凝治疗（I类）。

3.与在12~24个月时停止抗凝治疗相比，在3~6个月时停止抗凝治疗的复发性风险因素相似。

4.延长抗凝治疗时间会增加出血风险，但可使复发风险降低至≤90%。

5.推荐与主要短暂性/可逆性危险因素无关的复发性VTE患者进行无限期抗凝治疗（I类）。

6.推荐抗磷脂抗体综合征患者，使用华法林进行无限期抗凝治疗（I类）。

随访

1.急性肺栓塞确诊后3~6个月，应使用医学研究理事会呼吸困难评分量表或世界卫生组织生存质量测定量表评估患者的呼吸困难情况。

2.3~6个月时，如果患者出现持续性呼吸困难，则应进行经胸超声心动图检查（IIa类）。

3.对于疑似肺动脉高压患者，在3~6个月时应考虑进行V/Q显像，以评估患者是否存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），IIa类推荐。如果出现异常，应转诊至肺动脉高压或CTEPH专家处（I类）。

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写稿：瑞雪

编校：兰叶

审核：刘海波