介入囧途之冠脉血栓与痉挛改成右冠急性闭

声明：本讨论来源于介入并发症群及其版权所有，转载请注明出处（专家姓名+Drking道金医学）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，Drking道金医学不负任何责任。

——本期编辑：杨斐

本期主持

医院

病例基本情况

患者：××性别：男

年龄：39岁民族：汉族

婚姻：已婚职业：个体

病史（一）

主诉：突发胸痛伴大汗1小时。

现病史：患者于入院前1小时休息时突发心前区疼痛，呈压榨性，伴濒死感，伴大汗，伴胸闷憋气，伴恶心，呕吐1次，无后背痛及双上肢放射性疼痛，无咳嗽咳血，无头晕头痛，无黑矇及一过性意识丧失，症状持续不缓解，入我院急诊，查心电图示：窦律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2mv，考虑为“急性下壁心肌梗死”，遂收治入院。

病史（二）

既往史：无冠心病，高血压，糖尿病，脑卒中等病史。

个人史：生于原籍，久居当地，未曾到过疫区及牧区。有吸烟史，吸烟15年，每天20支。无饮酒史，无冶游史。

婚姻史：24岁结婚，配偶体健。育有一子，体健。

家族史：家族中无遗传及传染性疾病史。

体格检查

T36.4℃，P64次/分，R18次/分，Bp/70mmHg。身高cm，体重85kg。营养良好，神清语利，表情痛苦，平车入室，自主体位。

全身皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白及充血，口唇无紫绀。颈部未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，听诊未及杂音。

胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤均等。双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率64次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。颈动脉听诊区未闻及血管杂音。

腹围cm，腹平坦，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查

心电图示窦律，ⅡⅢaVF导联ST段抬高0.2mv，ⅠaVL导联ST段压低0.1-0.15mv，V1-3导联T波倒置。

化验结果回报：

血常规：WBC8.5*10^9/l，RBC5.62*10^12/l，

HGBg/l，PLT*10^9/l。

血脂：TG4.28mmol/L，LDL-C3.08mmol/L，

TC4.78mmol/L，HDL-C0.84mmol/L。

肝功、肾功：正常。

凝血常规：aptt20.3s。

心肌酶：肌钙蛋白I0.04ng/ml（发病2h），

10.5ng/ml（发病12h），

15.5ng/ml（发病28h）。

入院ECG：

心脏彩超：

LA37.3mm，LV49.9mm，RV22.9mm，IVS7.0mm

EF51%，E/A＞1

左房增大，左室节段运动，左室舒张功能下降。

动态心电图：

平均心率68bpm(49-96bpm)，房早7次/24h，急性下壁心肌梗死。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁心肌梗死

心功能I级（Killip’s）

诊疗计划

给予一级护理，吸氧并心电监测

完善相关实验室化验及检查（结果如前述）

给予药物治疗：抗血小板，扩冠，调脂等药物

紧急血运重建：急诊介入或溶栓

内科主要治疗

阿司匹林mg/qd

氯吡格雷75mg/qd

瑞舒伐他汀10mg/qn

依诺肝素uq12h

美托洛尔缓释片23.75mgqd

冠脉造影结果

急诊介入

1.0BMW+Pilot.5+2.5

支架定位-4.5*24mm(14atm)

最后的结果：比较一下…

接下来的内科治疗

阿司匹林mg/qd

氯吡格雷75mg/qd

瑞舒伐他汀10mg/qn

依诺肝素uq12h

美托洛尔缓释片23.75mgqd

替罗非班10ml/h(持续48h）

患者症状好转，未再有明显胸痛…

我们晚上可以安心睡觉了

第五天…

择期冠脉造影：再囧

再抢救右冠：1.0BMW+Pilot.5+3.0

怎么办…抽吸导管+冠脉内替罗非班20ml+尿激酶30万U+反复扩张+地尔硫卓1mg

讨论—问题？

右冠粗大且血栓负荷重，同时合并痉挛？

为什么是痉挛…

那么：

↗血栓与冠脉痉挛的关系？

↗再闭塞的原因？如何治疗？

↗对年轻男性急性心肌梗死患者应该重点