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北京中科医院诈骗曝光 http://pf.39.net/bdfyy/zjdy/161222/5131641.html

戴征

南京医科大医院

医院医德医风标兵

年江苏省新技术引进奖二等奖1项

发表学术论文10余篇，SCI收入5篇

患者：夏某某，男，56岁，因“左侧肢体乏力、言语不清、口角歪斜2小时”于-04-:45入我院急诊神经内科。患者7:00睡醒后即发现症状，醒后卒中。既往有高血压病史，长期口服氨氯地平、厄贝沙坦降压治疗。既往有脑梗死病史，长期口服阿司匹林治疗。既往22年前有鼻咽癌病史，当时给予放射治疗。入院查体：神志清，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力3-级，左侧痛觉减退，左侧病理征阳性。NIHSS评分8分。

头颅CTA+CTP:右侧大脑中动脉M1主干闭塞，右侧额颞顶叶灌注减低，灌注时间延长。

诊疗经过：患者头颅CT平扫未见出血及早期梗死病灶。CTA提示大血管闭塞，同时存在明显灌注不匹配，建议行脑血管造影及机械取栓治疗，但患者家属暂时未同意取栓治疗，医院介入手术室均在手术中，根据WAKE-UP研究结果在8:20予阿替普酶70mg静脉溶栓治疗，DNT35分钟。溶栓同时再次与家属沟通，并协调急诊导管室。溶栓中患者左侧肢体乏力减轻，NIHSS评分4分，但考虑患者存在明显缺血半暗带及大血管闭塞，多次积极与家属沟通后同意行脑血管造影及机械取栓治疗。11:00穿刺成功，DPT：分钟。11:20脑血管造影如图所示：右侧颈内动脉起始段斑块形成，管腔狭窄95%，C2以远未显影。

左侧颈内动脉造影提示左侧大脑前动脉A1段前交通开放，右侧椎动脉造影提示后交通开放，向右侧大脑中动脉供血区供血。如下图：

随后Synchro微导丝+Rebar18微导管越过颈动脉窦部病变部位，微导管到达大脑中动脉M1段近端后造影证实右侧大脑中动脉显影，无明显闭塞。分段回撤造影证实闭塞在C2段。

下一步治疗方案考虑：1、大口径抽吸导管抽吸取栓，但该类导管尚未进入本院招标，无法使用，Navien缺货，巧妇难为无米之炊；2、8F指引导管抽吸取栓，考虑窦部狭窄严重，8F指引导管会将斑块铲落并再次在血栓近段造成阻塞，可能无法将血栓、斑块完全吸出；3、使用保护伞拉栓，利用保护伞的伞状结构将血栓取出。权衡利弊，最终决定保护伞取栓。

送保护伞置于C2段血栓处释放，利用类似取栓支架原理，将保护伞卡压在血栓处。4*30mm球囊以12atm压力扩张颈动脉窦部（1、给后续回收保护伞创造空间；2、维持后续血流所需管径），扩张后造影颈动脉窦部以远显影不明显。

考虑保护伞内有血栓和斑块，直接微回收保护伞，撤出后可见保护伞上长约6cm红色血栓黏附，同时保护伞内见淡黄色斑块样物质。

再次造影右侧颈内动脉窦部残余狭窄约70%，远端大脑中动脉及大脑前动脉显影良好。

考虑患者静脉溶栓24小时以内，支架后无法双重抗血小板聚集治疗，血流灌注达mTICI3级，结束手术。

术后即刻复查CT未见出血或造影剂外渗。

-04-18MRI+MRA：

-04-23局麻下行右侧颈内动脉血管成形术+支架置入术：FILTERWIRE栓塞保护装置置于RICA-C2段，透视下5×30mm球囊置于狭窄处10atm压力预扩。9×40mmWALLSTENT支架，造影证实支架贴壁，定位好，残余狭窄约20%，颅内血流明显改善。

-04-26出院时状态，NIHSS1分。出院后90天mRS0分。

小结

1.该病例为醒后卒中病例，根据WAKE-UP研究结果可以进行静脉溶栓治疗。同时根据DAWN或DEFUSE研究结果，该病例亦符合血管内机械取栓治疗指征。在无法快速获得患者家属同意手术及导管室准备的情况下，静脉溶栓可以避免因为等待而造成的不可逆性脑损伤。

2.该患者静脉溶栓后发现存在颈动脉窦部严重狭窄，但是目前急性缺血性卒中急诊支架成形术在各指南或共识中证据级别较低，静脉溶栓后24小时内无法双重抗血小板聚集，因此选择择期支架成形术。

3.该患者选择保护伞取栓是非常规做法，具有一定风险：（1）保护伞卡在血栓中容易出现血栓碎裂导致远端多处栓塞；（2）在血栓位置较高时无法选择保护伞取栓；（3）保护伞回收通过狭窄处也容易出现斑块脱落栓塞远端。

专家点评

王君教授点评

从后续的DSA影像分析，MCA并未闭塞，由此分析本病例应为慢性颈动脉狭窄基础上出现的颈内动脉近端急性闭塞，导致远端低灌注合并栓子清除障碍诱发的脑梗死，如果能够及时判断这一发病机制，则可以在静脉溶栓的基础上通过药物治疗稳定病情，择期行颈动脉病变的治疗，从而避免在准备不足的情况下仓促上台，采用非常规的方式治疗，尽管预后良好，但也只是运气的原因。

戴征医生回复

尊敬的王教授，您好。针对您提出的几点意见，回复如下。CTA影像提示M1闭塞，但NIHSS分值不高，且CTP图像并未展示CBF及CBV的变化，提示可能是图像处理造成的假象，可通过观察CTA的MIP像，或是观察CT平扫有无高密度征进一步确认。

下图是MIP图像和平扫图像，从图像可以看出大脑中动脉M1段显影并不理想，该患者M1以远显影，说明可能存在其他血管给予代偿，因此NIHSS评分不高。而平扫CT反而存在高密度征，因此但是判断确实存在大血管闭塞。而我提供的CBF/CBV是有明显不匹配存在，也就是存在半暗带的。

该患者造影时即发现颈动脉窦部存在严重狭窄，当时就考虑是慢性狭窄基础上的低灌注及血栓清除障碍，椎动脉造影发现后交通开放良好，右侧大脑中动脉在后交通代偿下显影良好。该患者醒后卒中，给予静脉溶栓治疗后NIHSS仍有4分，当时考虑患者在良好代偿前提下仍然发作中重度卒中发生，如果不积极干预罪犯血管，该患者仍然可能出现低灌注和栓子清除能力下降导致再次病情加重，类似的病例十分多见，甚至很多病例因为没有积极介入干预而失去了再次介入干预的机会，导致严重残疾，单纯药物保守治疗并非万全之策。

对于慢性狭窄基础上出现的低灌注或栓子清楚能力下降，是否急诊处理罪犯血管，目前并无定论，很多中心也在尝试急性期处理罪犯血管，而且处理方式也各不相同，有和本例患者一样球囊扩张的，也有支架成形，甚至大口径抽吸导管抽吸。每一例急诊手术的患者在术者技术保证的前提下都要有好的运气，患者才能获益，该例患者并非只是运气。

王君教授点评

在当时无法明确判断的情况下，本着时间就是大脑的原则，尽早完善DSA检查是值得肯定的做法，但在rebar导管造影排除MCA闭塞的时候结束手术，似乎是更为妥善的处理方式。

戴征医生回复

在rebar造影远端通畅的前提下，我们才敢于使用保护伞取栓，如果微导管造影远端不显影，那么对该例患者我会采取先处理近端（因为远端有代偿，这样可以避免二次栓塞发生），再处理远端取栓的顺序。微导管造影远端通畅，进一步说明患者右侧大脑中动脉供血区在有其他血管供血代偿的情况下是仍然存在严重低灌注的，因此积极打通前向血流是很有意义的。

谢谢！

王君，医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，医院神经内科行政副主任，国家自然科学基金评议专家。本科毕业于解放军第四军医大学临床医学系，曾国家公派美国约翰霍普金斯大学、纽约州立大学布法罗医学院和南卡罗莱纳州立医学院作访问学者，长期学习神经介入技术。现任中华医学会神经病学分会神经介入协作组副组长，中国医师协会神经介入分会缺血专业组副组长，医院学会介入神经病学专委会副主任委员，国家计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会副主任委员，中国卒中协会神经介入分会青委会副主任委员，北京医师协会介入专科医师分会理事，医院学会微侵袭专业委员会常委，中国微循环协会血液治疗专业委员会常委，中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会委员，中国医师协会神经内科分会神经介入专业委员会委员等职。担任《中国脑血管杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中华外科杂志》等多个杂志的编委、审稿专家。以第一负责人承担国家自然科学基金、科技部重点研发计划等多项国家基金项目，获军队医疗成果二等奖、三等奖各1项，在国内外期刊发表论文50余篇，主译神经介入专业著作1部。

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