急性心梗合并心源性休克的诊疗,这3种情况

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近日，欧洲心脏病学会（ESC）急性心血管理护理协会（ACCA）发布了急性心梗合并心源性休克（CS）诊断和治疗相关的最新立场声明。现将3类特定患者的诊疗整理如下，以郷读者。

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心肺复苏（CPR）患者

IABP-SHOCKII研究与CULPRIT-SHOCK研究中，分别有超过40%与50%的患者在经历CPR后使用诱导低温治疗，且研究显示CPR后目标温度与CS患者的状况相关。CS患者复苏后的中枢护理有利于自主循环恢复（ROSC）后最佳的心脑结局。脑缺氧可导致结局和稳态的变化，最终导致潜在的不可逆性脑损伤。即使ROSC后的脑损伤（继发性脑损伤）也仍可能与再灌注损伤有关，许多此类过程都是温度依赖性的。此外，有研究表明，低温可改善可电击心律（即室颤或室性心动过速）和不可电击心律的心脏骤停患者ROSC后的神经功能结局。因此，在ROSC后需要进行温度控制，以防止发生不良神经结局。然而，低温可触发一些生理反应，至少在理论上低温对CS患者有负面影响，包括血流动力学紊乱、出血及感染。再者，低温治疗的最佳起始时间、持续时间、最佳温度、复温速度，以及如何预测神经系统的结局仍不确定。另外，低温还会导致药物吸收和代谢的改变，从而影响药物的药代动力学和药效动力学，进而可能会影响抗栓药物的疗效和安全性。总体而言，尽管低温治疗存在血流动力学缺陷，但由于其对神经系统预后的有利影响，仍可选用。现有证据倾向于在复苏后的CS患者中进行中度低温治疗（33°C）。02

机械并发症

游离壁、室间隔或乳头肌破裂是急性心梗少见但严重的并发症，常导致血流动力学紊乱。积极识别和处理这些并发症有利于提高患者生存率。心脏破裂（如游离壁或室间隔破裂）是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者院内死亡的第二大常见原因。直接PCI的广泛应用，使心脏破裂的发病率下降，死亡率从94%降低至75%。这主要获益与早期诊断和更好的治疗。（1）游离壁破裂在临床上，游离壁破裂的诊断应基于心包填塞的临床和超声心动图征象。区分有心包填塞的急性破裂和游离壁破裂（常为亚急性破裂）至关重要。由于诊断较为困难，因此需要高度的临床怀疑和确诊指数。心电图通常表现为心包积液伴心包缩窄（chamber