急性缺血性脑卒中的初始评估和处理

考试学习整理的简单总结。

急性缺血性脑卒中的初始评估和处理

目标：急性脑卒中初期处理的主要目标是确保病情稳定，迅速逆转促成患者病况的因素，尽量减少脑损伤、治疗并发症以及逐步找到患者症状的病理生理学基础。本文将总结缺血性脑卒中患者在急性期(最初数小时内)的评估和处理。

初始评估—缺血性脑卒中发病的核心特征是突发的局部脑功能丧失。但是，除脑缺血之外，其他常见疾病的患者也可出现类似表现。

1先兆偏头痛2.癫痫发作（Todd麻痹，失语，忽视）3.中枢神经系统肿瘤或脓肿；4.脑静脉血栓形成；5.高血压脑病；6.头部外伤；7；MELAS；8.多发性硬化；9.可逆性后部白质脑病综合征PRES；10.可逆性脑血管收缩综合症RCVS；11.脊髓障碍（压迫性脊髓病变；脊髓动静脉瘘）12.硬脑膜下血肿；13.晕厥；14.全身感染；15.中毒代谢紊乱（低血糖、外源性药物中毒等）；16.病毒性脑炎；17.Wernicke脑病。

初期目标：1.确保病情稳定的同时注意气道、呼吸和循环;2.迅速逆转任何促成患者病情的因素;3.确定急性缺血性脑卒中患者是否适合溶栓治疗或血管内取栓术;4.逐步找到患者神经系统症状的病理生理学基础.

在脑卒中患者超急性期评估中，时间非常宝贵。对大多数患者来说，病史、体格检查、血糖、氧饱和度和头颅CT足以指导急性期治疗。

气道、呼吸和循环—所有脑卒中患者都应评估生命征，确保气道、呼吸和循环稳定。监测者的氧饱和度。缺氧患者应接受辅助供氧使血氧饱和度维持在94%以上。不对非缺氧脑卒中患者进行常规辅助供氧。

病史和体格检查—明确缺血性脑卒中症状发作的时间至关重要，体格检查应当包括仔细评估颈部、眶后区域的血管杂音，触诊颈部、上肢和下肢的脉搏，应听诊心脏是否存在杂音。应评估肺部是否存在异常呼吸音。检查皮肤有无紫癜和瘀斑的征象。肢体检查寻找体循环动脉栓子、远端缺血、蜂窝织炎和深静脉血栓形成。

神经系统评估及检查

1.对所有疑似脑卒中的患者均应用NIHSS评分（NIHSS分数＜5分为轻度脑卒中，5-9分为中度脑卒中，≥10分为重度脑卒中）。

2.对所有疑似脑卒中的患者均应紧急接受以下检查：a脑部CT或MRI；心电图、指尖血糖；氧饱和度;b评估缺血性和出血性脑卒中其他立即检测：心电图；血常规；心肌酶和肌钙蛋白；血清电解质；肾功能；凝血系列；测量体重

3.对于特定患者，可选择以下检查：肝功能检查；毒理学筛查；血乙醇水平；对有生育潜力的女性进行妊娠试验；对疑似缺氧的患者进行动脉血气分析；对疑似肺部疾病的患者进行胸片检查；如患者发热，进行胸片检查、尿液分析和血培养。

脑卒中处理内容

急性脑卒中早期关键处理内容包括血压控制、液体管理、异常血糖水平的治疗、吞咽功能评估以及发热和感染的治疗。

1.液体:急性脑卒中患者常会出现血管内容量不足(尤其是老年患者)，可能会使脑血流情况更差。对于大多数急性脑卒中伴容量不足的患者，不含葡萄糖的等张盐水是治疗血管内容量不足和维持液体治疗的首选

2.血糖:低血糖可导致类似于脑卒中的局灶性神经功能障碍，并且单纯的重度低血糖可导致神经元损伤。快速纠正低血糖(3.3mmol/L)是非常重要的。高血糖在急性脑卒中患者中常见，高血糖可能通过数个机制加重脑损伤，急性脑卒中时，使血糖浓度维持在7.8-10mmol/L范围内。

3.吞咽功能评估:在给予口服药或进食前进行评估吞咽功能很重要，防止吸入性肺炎的发生。

4.头部位置和体位:在脑卒中急性期，应个体化调整患者体位和床头位置。对于存在以下风险的脑卒中急性期患者，保持头部呈中立位并与身体呈一直线，且将床头抬高至30度：颅内压增高；误吸；心肺功能失代偿或氧饱和度下降。在脑卒中发作后24小时内建议卧床休息。

5.发热:发热可加重急性脑卒中患者的脑损伤。寻找并治疗发热原因，对发热的急性脑卒中患者应使用退热剂来降低体温。

6.血压管理:急性缺血性脑卒中：对于将接受溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，以使溶栓治疗前的收缩压≤mmHg、舒张压≤mmHg，并使溶栓治疗后最初24小时的血压＜/mmHg。对于不接受溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，仅在血压(收缩压mmHg或舒张压mmHg)，或患者有其他明确指征(活动性缺血性冠状动脉疾病、心力衰竭、主动脉夹层、高血压脑病、急性肾衰竭或子痫前期/子痫)时，才治疗其高血压。当需要治疗时，我们建议在脑卒中发作后最初24小时内谨慎地将血压降低约15%。在急性期药物治疗，将静脉用拉贝洛尔及尼卡地平降压药物。避免使用可能使血压持久或陡然下降的药物。

初始急性期治疗

对于发病时间小于4.5小时的急性缺血性脑卒中患者，无溶栓禁忌症，静脉用阿替普酶。大动脉闭塞患者若在症状发作6小时内就诊，应血管内取栓术。非静脉溶栓急性缺血脑卒中患者尽早给予阿司匹林、他汀类药物治疗降。尽早预防并发症。

总结与推荐

急性脑卒中评估和处理的重要内容包括如下：1.评估生命征，确保气道、呼吸和循环稳定。2.快速准确地获取病史和进行检查，以帮助鉴别类似于脑卒中的病变以及急性脑卒中鉴别诊断。3.在脑卒中发作后，应进行紧急脑影像学检查(CT或MRI)以及其他重要的实验室检查，包括心脏监护。4.纠正容量不足和电解质紊乱。5.纠正低血糖或控制高血糖。5.评估吞咽功能并预防误吸。6.将床头位置调整至最佳。7.评估并治疗发热原因；对于急性脑卒中患者，我们建议至少在急性脑卒中后最初数日内维持正常体温。8.急性脑卒中的血压管理取决于脑卒中的类型。7.对于发病时间小于4.5小时的急性缺血性脑卒中患者，静脉阿替普酶治疗是一线治疗。8.非溶栓急性在缺血脑卒中患者尽早给予阿司匹林抗血栓治疗；采用高强度他汀类药物治疗降脂稳定斑块；尽早预防并发症。

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