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康复治疗脑卒中患者认知功能障碍康复治疗方

 

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来源:JRC康复密码

编辑:KF姐

脑卒中后认知功能障碍

(vascularcognitiveimpairment,VCI)又称血管性认知功能损害,特指与脑血管因素相关的认知功能受损。

多项研究证实VCI的发生与脑卒中患者的康复结局密切相关,早期一旦患者出现认知功能障碍,其运动功能恢复往往非常不理想,甚至我们认为具有多米诺骨牌效应,必然影响着全面的预后。

如果不予以干预,最终可能发展为脑卒中后痴呆(post-strokedementia,PSD),将严重影响患者的生活质量以及其他脑功能的恢复。

虽然VCI的发生率较高,国外报道为20%~41.3%,但它在早期是可以被逆转,甚至可以预防。

危险因素

虽然VCI的发生率很高,但并非所有的脑卒中患者都会出现认知功能的损害。对脑卒中后VCI发生危险因素的研究可以帮助我们预防PSD,这可能比起后期的康复治疗更有意义。

多数研究均支持

高龄

较低的文化水平

卒中本身的情况(再发、大面积、某些部位等)

以及血管相关的危险冈素如

吸烟

高血压

糖尿病

房颤等

与VCI的发生具有相关性。

诊断与评定

早期发现和判断VCI的存在可以帮助我们提早进行干预,从而逆转进程,避免其发展为不可逆的痴呆。这要求临床医师对患者的病情变化有足够的敏感性,特别是早期VCI的临床表现可能不典型,易被忽略,因此需要一些客观指标协助诊断。

目前临床上常用的为简易神经状态检查表(minimentalstateexamination,MMSE),但MMSE测试内容比较局限,且有一定的主观性。

近年来发展起来的事件相关(eventrelatedpotentials,ERP)技术已逐渐应用于检测大脑的认知功能,其中以P波潜伏期的测定应用最为广泛,其优势在于不受主观因素的影响。

P潜伏期的测定作为一个定性指标可以提示患者可能存在认知功能的异常,在进行康复治疗前,我们需要对患者的认知状态进行更详细的评估以便于制定正确而详细的康复计划。

洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(Loewenstcinoccupationaltherapycognitiveassessment,LOTCA)

神经行为认知状态检查表(neurobehavioralcognitivestatusexamination,NCSE)

是近年来推出的量表,由于具有较高的敏感度和较强的可操作性逐渐在临床工作中被广泛应用。NCSE在国外是VCI最基本的筛查用表,研究认为该测验中的5个分项测验(定向、注意、复述、计算、判断)是预测脑卒中功能恢复的有用指标。NCSE在国内应用较少,有待于国内学者对其进行开发、利用。

另外还有其他一些评定量表如功能独立性测评(functionalindependencemeasure,FIM)的认知亚量表

韦氏记忆量表(Wechslermemoryscale,WMS)

在临床当中也有应用,但由于较为粗略或仅涉及认知的某一领域等原因而多被作为评定VCI的辅助工具。

康复策略

对VCI的治疗应包括两大方面:对脑血管病危险因素的控制及对VCI的康复治疗。前者即是对脑卒中的二级预防治疗,而对于VCI的康复策略,目前尚无标准体系,总的来说可归纳为2个方面,即功能重建和替代疗法。

功能重建

基于脑的可塑性和脑损伤后功能重组的理论,脑卒中后坏死脑组织的功能可被其周围的脑组织或被对侧镜像区脑组织部分甚至全部代替。

研究证实及时有效的功能训练可以有效地促进脑功能的重组,改善认知状态。

目前临床上普遍采用的是作业疗法

先对患者进行认知功能的评定,根据结果进行有针对性的作业训练,其中包括注意力训练及语言、记忆、推理、思维等方面的训练。一般的原则是优先提高损害较轻的能力,训练难度由易到难,综合训练。

当然最为重要的是要做到具体化和个体化。随着计算机多媒体技术的发展和普及,电脑辅助认知康复训练方法也在临床上得以应用。

此外,近年来兴起的电脑虚拟现实技术及远程认知康复训练技术成为当前认知训练新的研究方向和热点。其中远程康复技术有可能会满足家庭康复及偏远地区患者康复的需求,利于节省人力和物力,意义重大。

替代疗法

指导患者通过未受损的,完整的行为方式来代偿那些丧失的功能。例如指导患者应用记忆技巧如提问、阅读、联想等来代偿记忆功能障碍。

此外,通过环境改造如使用路标、贴标签、定时提示等方法最大限度地减少VCI对生活带来的不利影响。

目前一些基于移动通讯技术、蓝牙技术和个人数字技术等研制出的认知辅助工具则具有较高的智能性,可为处于认知康复平台期的患者带来很大的便利,也是未来研究的方向之一。

其他治疗

我国的传统医学如针灸已被证实对脑卒中后VCI的康复具有积极意义。

高压氧,电刺激等技术则通过改善局部的脑血流,从而促进VCI的康复临床当中也有一定的应用。

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