成人体外膜肺氧合辅助心肺复苏ECPR

尽管常规心肺复苏（conventionalcardiopulmonaryresuscitationCCPR）的指南不断更新，CCPR成功率仍不理想，院外心脏骤停（out-of-hospitalcardiacarrestOHCA）患者的生存率仅为2%～11%，院内心脏骤停（in-of-hospitalcardiacarrestIHCA）的平均生存率也仅为23.7%。导致患者死亡的主要原因是难以恢复自主循环（ROSC）和多脏器功能衰竭，神经功能受损是影响患者预后的关键因素，CCPR时间越长，患者神经功能损伤越严重。因此，需要在常规心肺复苏基础上有所突破，提高患者生存率。

20世纪70年代体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenationECMO）开始应用于心肺复苏，该技术称之为"体外膜肺氧合辅助心肺复苏"（extracorporealcardiopulmonaryresuscitation,ECPR），该技术使部分未实现ROSC病例获得了成功。随着ECPR的不断完善和进步，使ECMO的快速实施成为可能，为临床应用提供了方便。近年来，应用ECPR的患者逐年增多，资料显示成人ECPR总存活率达29%，且有良好的神经预后。

结合国内外相关文献，制定了成人ECPR实践路径。目的为了ECPR技术的推广和实施，提高心脏骤停患者抢救成功率，有必要建立规范、简洁、容易掌握的实践路径。

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体外心肺复苏及其对急危重症患者的临床意义

ECPR是指在潜在的可逆病因能够祛除的前提下，对反复心脏骤停而不能维持自主心律或使用CCPR恢复ROSC后难以维持自主循环的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合(venoarterialextracorporealmembraneoxygenation,VA-ECMO)，提供暂时的循环及氧合支持的技术。虽然ECPR尚处于探索阶段，但目前研究表明：对于年轻的、被目击心脏骤停的、初始为电机械分离的患者ECPR治疗效果较好，患者出院率及神经功能恢复明显好于CCPR患者。年美国心脏协会（AHA）推荐对于病因可逆的心脏骤停患者，推荐医疗机构对其实施快速ECPR支持（ClassⅡb），ECPR增加心脏骤停患者冠脉氧合的血流，从而增加ROSC的机会，同时对脑、肝、肾等重要器官提供充分的灌注，防止不可逆终末器官损伤和缺氧性脑损伤从而增加长期生存率。实践路径1：ECPR是运用体外膜肺氧合对顽固的常规心肺复苏不能恢复自主循环、病因可逆的患者提供暂时的循环及氧合支持的技术，如果医院条件许可，可考虑及时使用ECPR对患者进行救治。2

组建ECPR团队

因ECPR涉及面广，技术要求高，操作相对复杂，需多个学科、多个医疗团队紧密配合，建议熟练掌握VA-ECMO辅助技术后再开展。2.1ECPR团队人员组成及分工(1)急诊医师或重症医师：2名，负责明确患者ECPR适应证、禁忌证、完成高质量CCPR，ECMO运转中管理，家属沟通，知情同意书签署；(2)置管医师：2名，分别负责ECPR动静脉置管，尽可能缩短置管时间；(3)体外循环师：1～2名，负责ECMO管路预充，要求置管完成前管路预充完毕；(4)超声医师：1名，负责快速超声评估，超声引导辅助穿刺置管，穿刺导管进入深度的定位及畸形血管的确认；(5)护士：1～2名，配合医师工作，负责准备ECPR相关器械及物品、患者的常规护理、监护、床旁凝血功能监测，建议有checklist表格，用于护士核对。实践路径2：ECPR需要以急诊科或重症科为主导，多学科共同协作完成对急危重症患者的救治。实践路径3：每个ECPR团队在开展工作之前，必须制定周密的培训计划，经过严格的培训并经常演练，不断提高团队成员的专业技能及沟通技巧等，从而提高对患者的救治水平。2.2　实施ECPR的设备配置建议ECPR在急诊抢救室或EICU内实施，主要设备配置包括:离心泵（用于离心泵头驱动）、手摇泵（离心泵不能正常工作时应急使用）、变温水箱（用于患者温度控制）、氧饱和度监测仪（用于监测ECMO管路动静脉端血氧饱和度及红细胞压积）、空氧混合器（用于调节ECMO供气端的流量与氧体积分数）、氧气瓶（转运患者时应急气源）、床旁超声（心脏探头、血管探头、腹部探头）、手术包（准备切开置管及撤管的常规器械）、血凝仪（出凝血功能监测）、头灯（特殊情况下操作辅助照明设备）等。3

适应证

（1）IHCA发生于诊疗过程中，患者诊断已明确，猝死为病程发展自然结果，如急性心肌梗死、大面积肺栓塞、顽固性室性心律失常、心脏外伤、致死性哮喘、暴发性心肌炎、充血性心力衰竭、药物中毒等，此类患者病因可逆，无ECMO禁忌证，应考虑尽早开始ECPR；（2）IHCA发生于诊疗过程中，但所获得临床资料尚不能明确诊断，针对此类患者，如患者小于75岁，无严重基础疾病，无ECMO禁忌证，ECPR可作为CCPR无效的备选手段；（3）OHCA患者应充分评估神经系统功能是否存在可逆性，ECPR应慎重考虑，如患者为目击状态下发生心脏骤停，且有持续规范的心肺复苏，实施ECPR可能获得良好的神经功能预后；如OHCA患者心脏骤停时间无法精确判定，或无持续规范的心肺复苏，因无法预测患者神经功能恢复情况，应慎重实施ECPR。建立时间越短，患者存活率越高，神经功能恢复越好。实践路径4：经过20min持续高质量心肺复苏仍不能恢复自主循环的患者或恢复自主循环后难以维持的患者，医疗机构可考虑实施ECPR。4

禁忌证

（1）年龄大于75岁；（2）不可逆性脑损伤（脑供血完全中断超过5min后产生不可逆神经损伤，神经功能预后差；（3）不可控制的严重出血（目前尚存在争议，应根据本单位综合救治能力进行决策；（4）严重主动脉瓣关闭不全；（5）左心室血栓；（6）主动脉夹层（目前仅有3例StanfordA型主动脉夹层患者行ECPR抢救的报道，其中1例存活，2例死亡，目前主动脉夹层患者是否可行ECPR仍存在争议，可能出现假腔灌注是主要原因）；（7）家属明确拒绝心肺复苏意愿；（8）慢性/恶性疾病终末期；（9）严重酸中毒（pH6.8）。实践路径5：ECMO运行开始后启动气源，始终保持血相压力大于气相压力，防止气体栓塞。保持膜肺高度低于泵头，低于患者。5

ECMO期间的实践路径

5.1　抗凝管理动静脉导丝均置入后，静脉给予负荷量肝素U/kg（如明确心脏骤停前存在凝血功能障碍，减少肝素用量）。最好在给予肝素3min后检测ACT和APTT,记录基础数值。ACT的监测应该使用ACT-LR法，ACT-LR在目标范围～s内即可以插管和转机。需强调：心肺复苏期间，无有效循环，有肝素未进入体内的可能，也可以在放置插管前经过股静脉鞘管给药。当ACT低于s时，启动肝素持续泵入，避免弹丸式给药。ELSO推荐肝素输注剂量为20U/(kg·h)，但是鉴于东西方人种差异，国内通常8～10U/(kg·h)输注。补充促凝药物（血小板、血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物，纤维蛋白原）时适当调高肝素泵入剂量，建议从外周静脉输入。实践路径6：ECMO支持期间，通过持续静脉泵入肝素来维持低范围激活凝血时间（ACT-LR）在～s之间，或者APTT在60～80s之间，建议每日查血栓弹力图，全面评估凝血状况。如果输入凝血类（血小板、血浆、冷沉淀等），建议从外周静脉输入。实践路径7：在ECMO运行期间，必须进行左心功能监测，每日行床旁心脏彩超和胸部X光片，保持适宜的流量，防止左心负荷过重及主动脉瓣开放受限，同时监测游离血红蛋白和胶体渗透压。实践路径8：ECPR支持期间，如发现左室扩张、左房压力升高、肺水肿、主动脉瓣开放受限等情况时，应积极行左心减压。左心减压可使用IABP、联合Impella等方式。实践路径9：对顽固性心脏骤停的患者行ECPR后，应尽早转至导管室行冠状动脉造影，可提高患者神经功能恢复率。低温治疗也可提高神经功能恢复，目标温度为32-36℃。5.2　肺通气策略根据不同的心肺基础情况采用不同的通气策略及合适的呼吸参数，建议呼吸机设置应在肺保护（避免气压伤、容积伤等）的基础上与ECMO协同设置，维持PO2约20kPa（mmHg）左右，PCO2在正常的高限水平。如果调整呼吸机及ECMO参数无法保证氧合也可以采用VAV模式。实践路径10：外周插管的VA-ECMO监测有创动脉压力应留置在右上肢。有条件的单位可应用Swan-Ganz导管监测肺毛细血管楔压等参数，指导容量管理及血管活性药物的使用。实践路径11：一旦启动VA-ECMO，就应当立即启动容量优化策略。通过使用利尿剂或肾脏替代治疗（RRT）可以获得最佳的液体状态。5.3　感染控制ECPR患者病情重，组织缺血缺氧、类固醇激素的应用、各种导管的植入等原因，易于出现感染甚至多重感染，应严格按照院感制度执行，医院实施单间隔离。如患者有明确感染部位及致病菌，选择敏感性抗生素，同时覆盖穿刺可能带来的污染细菌，如无明确感染病灶，预防性应用抗生素参考心脏手术预防性应用二代头孢类抗生素，根据ICU抗菌谱积极升级抗生素，根据基础疾病和感染指标决定应用疗程。每日复查血常规，必要时查C-反应蛋白、降钙素原、血培养、痰培养等进行感染监控，根据微生物学证据随时调整。注意ECMO环路对药物的螯合作用，推荐对能监测血药浓度的药物进行监测。5.4　插管侧下肢肢体的观察由于管路对血管的阻塞，下肢缺血及血栓形成发生率增加，应密切观察患者下肢的皮温、颜色、硬度、腿围、关节活动度变化。可以应用近红外光谱（NIRS)，判断外周组织灌注变化，及时发现下肢缺血。6

患者恢复具备撤机条件撤除

导致心脏骤停的因素得到纠正，心肺功能恢复，机械通气达到FiO2小于50%，吸气峰压（peakinspiratorypressure,PIP）小于30cmH2O，呼气末正压（positiveend-expiratorypressure,PEEP）小于8cmH2O，平均动脉压60mmHg，心指数（cardiacindex,CI）2.4L/(min·m2),肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg，乳酸2mmol/L，混合静脉血氧饱和度65%，ECMO氧体积分数调整为21%，流量调整为1L/min或正常心输出量1/10水平仍能在小剂量血管活性药物支持下维持循环稳定和正常代谢可考虑撤机；ECMO联合IABP同时使用时，建议先撤ECMO，再撤IABP，增加撤机成功率。常规撤机时正性肌力药物要提前进行泵入，增加肝素泵入剂量，使ACT-LR达到s，推荐超声指引下撤机。撤机完毕后监测ACT-LR，必要时可以使用鱼精蛋白进行中和。急诊体外心肺复苏流程。7

结语

ECPR较CCPR确实提高了心脏骤停患者心肺复苏成功率，并有良好的神经功能预后，开创了一种全新的心肺复苏模式。为推广该技术，首先，全面提高医护人员和百姓对ECPR的认可度；其次，建设专业ECPR团队，并积极开展相关培训，使越来越多的医生掌握该技术；最后，需制定简单实用完善的操作流程，便于指导临床实践。ECPR仪器设备昂贵，花费高，技术要求高，需专业团队及多学科协作，某种程度上阻碍了ECPR开展。随着ECPR的推广，可以预测，心肺复苏成功率一定会有质的提升。

（医院徐艳朵）

参考文献：

中国老年医学学会急诊医学分会,中国老年医学学会急诊医学分会ECMO工作委员会.成人体外膜肺氧合辅助心肺复苏（ECPR）实践路径[J].中华急诊医学杂志,,28(10):-.

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