脑缺血脑中风中医辨证施治

急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS）是各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血、缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征（占脑卒中60%～80%），其时间划分一般指发病后2周内，基本等同于中医学“脑中风病”范畴，以猝然昏仆，口舌歪斜，半身不遂，语言不利等为主症。本病起病急，变化快，医院急诊科接诊的常见疾病。随着医学的进步，我国的中西医在AIS的临床研究方面均获得了较大进展。为此，国家卫计委急诊质控中心、中国医师协会急诊医师分会、世中联急症专业委员会共同组织了国内众多的知名专家，经过反复研讨，产生了我国第一部由急诊专家拟定的《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》（以下简称共识），并于年4月全文发布在《中国急救医学》杂志上。本文重点就共识的中医内容进行解读和说明，并探讨在西医疾病共识加入中医内容的意义和思考。需要说明的是：共识在制定的过程中，主要考虑到了读者绝大多数为西医急危重症同道，因此在介绍中医内容时，本着简单、易于指导的原则制定。但是在解读中，还是有必要进一步细化分析，以便更好地服务于临床。

1对病因病机的认识

脑中风的病因，历代均有不同的学说思想。从脑中风的发展史来看，唐宋以前，多以“外风”立论，主要观点即“内虚邪中”。如《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，认为脑中风的发生，是由于机体正气亏虚，风邪乘虚入中，留滞经脉，脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养，出现半身不遂等。唐宋以后，医家则多从“内风”探讨病发成因：如刘河间的“心火暴甚”理论，朱丹溪的“湿热化痰生风”理论。明清时期，张景岳的“内伤积损颓败”理论，张锡纯的“五内大虚”理论等，均从不同方面描述了脑中风内因的产生发展。至现代，结合临床诊疗，中医家们认为中风病的产生，既有外风的作用，同时也不能离开内风的化生，中风的发生常为外风引动内风，共同致病，风邪是本病发生的最重要病因。内伤则包含众多，诸如痰饮、瘀血、素体体质、情志、饮食等，均可从人体内部滋生，从而诱发脑中风。在一项对份现代中医名家治疗“脑中风”的医案分析、规范化处理及研究后发现，目前绝大多数中医学家认为脑中风病因以痰饮、风邪、瘀血、素体阴虚等最为常见。

目前认为气血逆乱、升降失司为“脑中风”病变的主要内在机制，而随之产生的“痰、火（热）、瘀”既是病理产物，又是病情进一步加重的原因。“痰”是“脑中风”病机中的重要一环，早在《内经》时代，人们就已认识到，多食肥甘，化生痰浊，易致“脑中风”。书中描述的“仆击偏枯……肥贵人则高粱之疾也”为其真实写照。清代陈士铎亦认为“脑中风未有不成于痰者”。中医的“痰”与西医的脂质代谢紊乱密切相关，而血脂代谢异常是AIS发病的重要因素。“痰”不仅可单独致病，还可与风兼夹，化火生瘀。体素有痰，外风入中，易与痰搏结，闭阻气血；痰浊素盛，风阳内动，风痰相搏，窜扰经络，脉络不畅，均可导致AIS。在一项对例“脑中风”患者进行的流行病学调查发现：在“脑中风”的发生与发展过程中，痰饮和瘀血也是经常相兼为患，认为痰瘀互结则是“脑中风”发病以及进展的基本病机。

结合现代医学理论及最新认识，共识指出缺血性脑中风复杂多变的病机，与脑缺血局部的炎症、损伤、微循环密切相关，其核心为“元气虚损为根本，痰瘀互结、痰热生风”。

2辩证分型及治疗

辨证施治内容是共识中医部分的核心所在，当初制定共识时，考虑到共识的读者更多是西医危急重症同道，因此并未将症状、舌象、脉象等临床表现一并纳入，而是简要地以是否存在“意识障碍”，将患者分为“中经络”与“中脏腑”两大类。但是，从读者的反馈来看，这样的分类略简，而且目前的很多西医急重症同道们也是精通中医的，很有必要通过本次解读，进一步阐释中医部分的分型论治。

中医辨证分型，国内开展了很多的研究，已有数项临床研究证实，在“脑中风”急性期，证候的分布与表现具有一定的差异性。急性脑梗死的中医证型研究发现，急性脑梗死中以风痰瘀阻证患者最多，分布由高到低依次为：风痰瘀阻证＞风痰火亢证＞痰热腑实证=阴虚动风证＞气虚血瘀证＞风火上扰证＞痰湿蒙神证。缺血性中风患者进行调查发现，动脉粥样硬化引起的脑血管狭窄与中医的痰湿证候联系更为密切，在不同的疾病发展时期分布存在着显著的差异性。采用聚类分析、因子分析法对缺血性中风的现代文献进行研究，发现中医证候分布以痰热腑实、风痰阻络、风痰上扰、痰瘀阻络、阴虚风动、气虚血瘀、肝阳暴亢证为常见七类证型。

本次制定共识时，除参考了上述对辨证分型的研究外，还参考了相关学会、委员会制定的一些指南、教科书。需要特别指出的是，考虑到共识的急症处理是以溶栓、机械取栓及规范抗血小板治疗为基石，而溶栓、取栓后24~48h内，是否应在规范抗血小板治疗基础上，再加用中医活血化瘀治疗，目前并无大规模循证医学证据支持会有进一步获益。因此，对中医学界共识的脑中风“血瘀”理论及相关辨证分型未作详细阐述，但这并不是说AIS无瘀血征象，不能应用活血化瘀药物。

对共识的中医辨证分型，我们首先按照传统的方法分为“中脏腑”与“中经络”，划分依据为“是否存在意识障碍”。中脏腑如再进一步进行细分，又可分为“闭证”与“脱证”两大类。闭证是指疾病在急剧变化过程中，正气不支、邪气内陷而出现的脏腑功能闭塞不通的病理反应。主要表现为突然昏仆、不省人事、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、二便闭、肢体强痉。脱证是指在疾病过程中，阴阳亡脱，主要临床表现为不省人事、目合口张，鼻鼾息微、手撒肢冷、多汗、二便自遗、肢体瘫软、舌痿、脉细弱或脉微欲绝等五脏衰败征象。

“闭证”可包括痰蒙清窍证和痰热内闭证。前者以意识障碍，伴有痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗、苔白腻，脉沉滑缓为临床主要征象。后者以意识障碍，伴有身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、苔黄腻，脉弦滑数为临床主要征象。治疗上痰蒙清窍证以涤痰汤为代表方，药用制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。痰热内闭证以为羚羊角汤加减或羚角钩藤汤合温胆汤加减，常用药味有羚羊角、钩藤、桑叶、贝母、竹茹、生地黄、制半夏、陈皮、枳实、茯苓等。

“脱证”主要是指“元气败脱”证，以意识障碍伴目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗、苔白腻，脉微欲绝为征象。常用方药为参附汤加味，药用人参、附子、五味子、甘草、山茱萸等加减，频频灌服。

“中经络”可包括风火上扰、风痰阻络、痰热腑实和阴虚风动四个证型。风火上扰证以眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛、苔黄腻而干，脉弦数为临床征象。常用方药为天麻钩藤饮加减，药用天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。风痰阻络证以头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡、苔薄白或白腻，脉弦滑为征象。常用方以复元醒脑汤、化痰通络方加减，药用石菖蒲、法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。痰热腑实证以腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大为征象。常用方药星蒌承气汤、大承气汤等加减。药味选用生大黄（后下）、芒硝（冲服）、厚朴、枳实、胆南星、瓜蒌等。阴虚风动证以眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦、少苔或无苔，脉弦细数为主要临床表现，方以镇肝熄风汤加减，药用生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭石（先煎）、龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、生、熟地等。

当然，由于“脑中风”病因病机繁杂，相互交错，患者临床表现复杂，治疗时并不能机械地死板硬套地按照上述辨证分型治疗，而是应按共识中指出的那样，将“清热解毒、解毒通络、化痰通腑、醒脑开窍”等数法并用在治疗组方内，方可获良效，这一点已在临床研究中获得证实。

脑中风的治疗及方药

“救风丸”散仅供参考

牛黄2克，麝香2克，天麻克，钩藤，菖蒲各克，石决明，罗布麻，鸡血藤各克，柴胡，丹参，牛膝，路路通，赤白芍各克，半夏，茯苓，薏米仁，青风藤，伸筋草，透骨草各克，威灵仙70克，黄芪60克，防风，甘草各50克等中药。

化痰开窍，祛风，活血化瘀，息风止痉。主治脑中风“脑出血，脑梗塞，脑缺血，蛛网膜下腔出血，脑血栓形成”。

一次1丸，一日3次。

用此方治疗“脑中风”病例。

短暂性脑缺血发作的预防短暂性脑缺血发作（TIA）是颈动脉或椎基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现，或CT及MRI显示脑组织缺血征象。TIA好发于34~65岁，65岁以上占25.3%，男性多于女性。短暂性脑缺血发作的高危人群或者发生过短暂性脑缺血发作的人，日常生活应该注意以下预防措施：

1.应了解饮食治疗的意义和具体措施。例如，高血脂的病人，严禁摄入动物油，尽量食用植物油，宜选用含脂肪少的食物，避免食用含脂肪多的食物如肥肉、鸭、鹅等，进食油炸粘腻的食物。

2.运动可减少脂肪堆积、降低血糖，提高心肺功能，加速血液循环，促进新陈代谢，提高身体综合素质。运动方式包括散步、慢跑、太极拳、乒乓球、游泳、划船、球类等。其中甩手倒退走、慢跑等运动安全简便，适合中老年。病人在运动时要掌握好强度，循序渐进，每次30~60min，每日一次。

3.可在医生的指导下服用肠溶阿司匹林或潘生丁等，以改善脑循环。同时还可选用作用于血管平滑肌、增加脑流量的药物，如尼莫地平和脑益嗪等。伴有糖尿病者应积极有效控制血糖；伴有高血脂的病人除了调节饮食结构外，还应尽早使用降血脂药物。

4.正确认识疾病，以消除焦虑、紧张和恐惧等不良情绪，从而对治疗效果产生积极影响。

5.经过综合治疗，病人肢体的活动功能大多能恢复，但也要经常进行肢体功能锻炼。上肢的功能可将双手撑于身后，使髋部尽可能向前挺出，并伸展整个脊柱。下肢肌力的锻炼方法可步行上下楼梯，试着用足跟蹬地；仰卧时双腿可在空中蹬自行车，或臀部抬高做桥式活动等。

6.保持良好的生活习惯，按时作息，避免过度操劳，保持情绪稳定，调整心态，增添生活情趣；还要注意定期复查血压、血脂、血糖等。

在线