连续脑电图监测量化脑电监测脑缺血

章节概述

缺血期间原始脑电图的变化

缺血监测的临床指征

脑缺血的定量脑电图（QEEG）趋势

临床和技术实施

关键点

定量脑电图（QEEG）图增强了临床脑电图师识别降低的脑血流量（CBF）的细微特征的能力，脑血流减少（CBF）可能导致不可逆的局部缺血。

当这些功能在几个小时内缓慢发展时，QEEG趋势特别有用。

QEEG被越来越多地用于检测动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后的迟发性脑缺血（DCI），并且还可以帮助预防颈动脉，神经外科或放射介入治疗过程中的缺血性并发症。

对DCI的研究最好的QEEG趋势是相对α变异性（RAV），α：δ比（ADR）和各种不对称指数。

建议包括与主要上上血管区域相对应的电极：额中央位于前脑动脉（ACA），中央颞叶位于中央脑动脉（MCA），大脑顶叶用于后脑动脉（PCA）。

QEEG不能代替审查原始EEG跟踪。

伪差剔除算法有助于改善ICUQEEG趋势的解释。

Ⅰ.背景

A.缺血期间脑电图的变化（图29.1）

几秒钟之内，脑血流量（CBF）和氧气输送量的下降会导致可预测的脑电图变化，原始数据的视觉分析，傅立叶衍生光谱和其他定量技术已充分证明了这一点。当CBF下降到25~30ml/g/min时，脑电图开始出现异常变化，表现为快速活动(即快波活动)的丧失。以及伴随而来的缓慢活动的小幅增加。随着CBF降低至12至18mL/g/min，θ和δ活性以更快的速度增加。有膜电位功能障碍，接着是能量衰竭，这仍然是潜在可逆的。不可逆转的缺血和细胞凋亡(即，CBF8-10mL/g/min)，脑电图各频率均有局灶性或弥散性衰减。B.颈动脉内膜切除术的监测

在20世纪70年代，EEG监测首次用于可逆缺血的临床应用，是为了检测颈动脉内膜切除术(CEA)夹闭期间有害的CBF减少，这表明选择性分流或诱发高血压的必要性。

不同机构对CEA监测的定量脑电图(QEEG)趋势偏好差异很大，包括利用功率谱图评估beta功率的降低和delta功率的增加，降低alpha/delta比率(ADR)，以及在各种功率不对称指标上看到的不对称增加。关于这些QEEG趋势的技术细节将在本章后面解释。

在术后脑卒中患者中，观察到有害的脑电图变化的几率几乎是没有中风患者的6倍，这使得脑电图成为具有高预测特异性的工具。

图29.1脑血流、脑电图活动与细胞病理生理反应的关系。

Source:ForemanB,ClaassenJ.QuantitativeEEGforthedetectionofbrainischemia.CritCare[Internet].[cited];16(2):.doi:10./cc.WithpermissionofSpringer.

C.动脉瘤蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血检测

迟发性脑缺血(DCI)是指局灶性或全局性神经功能减退或影像学上不可归因于其他原因的梗死证据。

??DCI通常出现在动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后的前两周，是aSAH的最常见和不祥的并发症。

??尽管在aSAH的7天内进行的CT血管造影中，血管造影显示血管痉挛的发生率高达70％，但临床症状性血管痉挛的发生率仅为30％。

在DCI达到不可逆阶段（即梗塞）之前，可以最有效地预防或缓解DCI。I级和II级证据支持各种治疗性干预措施，例如诱发高血压，维持血容量正常以及在动脉内注射血管扩张剂。

可以预测DCI的以血管为导向的研究包括经颅多普勒（TCD），具有灌注成像的CT血管造影（CTA/CTP）和数字减影血管造影（DSA）。

??TCD具有良好的特异性（高达99％），但敏感性中等（67％）。它在近侧大脑中动脉（MCA）脉管系统以外的血管中获得一致的测量值的能力有限，特别是在颅骨基部动脉的中央。

??CTA/CTP是无创的，但效果取决于技术。

??DSA仍然是金标准，具有作为治疗手段的附加好处，但具有侵入性。

??对出血后6到8天的X光片进行回顾性分析，发现CTP和DSA的敏感性相似（分别为80％和73％），特异性（分别为67％和75％）和阳性预测值（分别为90％和92％）。

这些测试通常不会每天执行一次以上，并且不会提供连续数据。

??另外，由于血管痉挛并不总是导致有症状的DCI，并且DCI可能是血管痉挛以外的其他过程的结果，因此首选的诊断工具应专门针对DCI，而不仅仅是血管痉挛。

与血管研究相比，连续性脑电图（cEEG）通过定量技术得到增强，具有独特的优势。它的高时间分辨率和对缺血性电指标的灵敏性（数秒之内）使该工具成为DCI实时预测的有价值的工具。

对20项研究（前瞻性和回顾性研究）的系统评价得出结论，对蛛网膜下腔出血（SAH）患者进行QEEG监测可以在临床表现明显的许多小时之前检测出症状性DCI，但无法进行荟萃分析，所有研究均被认为处于选择偏见的高风险中。

DCI预测中研究最多的QEEG趋势是ADR，大脑对称指数（BSI）和相对α变异性（RAV）。

D.急性缺血性脑卒中

QEEG技术已被发现对卒中患者有用，包括绝对delta功率（ADP），delta：alpha比（DAR），delta-theta/alpha-beta比（DTABR），BSI和成对派生的BSI（pdBSI）。许多作者报告了这些措施在急性环境以及短期和长期结果中的关联。

ADP，BSI和pdBSI似乎是急性环境中（例如恶化或改善）中风演变的良好指标，与国立卫生研究院中风量表（NIHSS）相似。

据报道，DAR与30天的NIHSS相关，表明它可能在短期预后中有用。

DTADR与长期结果之间存在多种关联。最值得注意的是，发现它可以预测6个月时的依赖性和死亡率。

除了用于预测结果外，还可以考虑使用QEEG监测来监测介入神经放射学或血管神经外科手术后复发或渐进性短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，以及可能继发中风扩展的患者。

Ⅱ.基础

A.缺血检测的定量脑电图趋势

用于缺血监测的QEEG趋势旨在加重缺血期间见到的原始EEG变化：快速活动的丧失和缓慢活动的增加。

这些变化可以通过使用傅立叶变换来量化，以得出慢速和快速频段的功率比，百分比和总功率值。

缺血的QEEG趋势显示为颜色密度光谱阵列（CDSA/频谱图），线图和直方图。

B.总功率的时域和时频分析（1–30Hz）

Labar等。用两通道QEEG（CzT3，Cz-T4）绘制了时间的函数（9），研究了总功率（定义为2秒内平均2秒内1-30Hz频带的幅度）。

在11例aSAH患者中，此措施对与CT上的局灶性病变相关的局部缺血的敏感性为％，对于所有局部缺血事件的敏感性为91％。

在11例患者中有4例在临床改变之前先进行QEEG改变。在5例病例中，QEEG改变伴有无症状的放射学表现。

没有研究专门评估在时频域（即CDSA/频谱图）中显示总功率相对于仅在时域中显示（如Labar等人的研究）是否更好。CDSA是专家首选的方法，因为它提供了整个频带内幅度分布的更丰富的表示。

C.RAV：θ-α功率（6–14Hz）与总功率（1–20Hz）之比

Vespa等。使用RAV研究了32例aSAH患者。

脑电图通道包括F4-T4，T4-P4，P4-O2，F3-T3，T3-P3和P3-O1，将2分钟的原始脑电图片段划分为60个2秒的块段。

定性分析：RAV每8到12小时根据视觉外观分为四个等级：优异，良好，中等和较差（图29.2）。

两个等级的变化被认为是显着下降。

对于每8到12小时趋势，RAV的计算方式为（峰值-谷值）/（峰值+谷值）。

在19例经血管造影证实为血管痉挛的患者中，有15例在EEG监测期内RAV下降了两个级别，在标准治疗后有所改善。

通过目视检查发现RAV显着下降，这通过定量分析得以证实。

在一半的患者中，RAV改变平均发生在临床改变之前的2.9天。

RAV降低对血管痉挛的阳性预测值（PPV）为76％，阴性预测值（NPV）为％。

图29.2RAV目测分级比例

Source:FromVespaPM,NuwerMR,JuhászC,etal.EarlydetectionofvasospasmafteracutesubarachnoidhemorrhageusingcontinuousEEGICUmonitoring.ElectroencephalogrClinNeurophysiol[Internet].[cited];(6):–.