如何管理颅内高压

如何管理颅内高压

翻译：陈明月，编辑：王玉康

正文

很多文献均已报道了颅内高压(highintracranialpressure，HICP)的危害。HICP可致继发性脑损伤甚至死亡，因此，应高度重视颅内压(intracranialpressure，ICP)的监测。

HICP的经典定义为ICP大于20mmHg，该数值已成为颅内高压治疗的扳机点。基于一项单中心的回顾性研究，最新BTF指南(BrainTraumaFoundation，美国脑外伤基金会)重新将这一界值定义为22mmHg，但这一变更意义有限，因为ICU的治疗是复杂的，基于单中心研究所得的结论仍存有争议。事实上，近期也有研究显示，对结局预后造成影响的不仅仅是定义HICP的ICP界值，更重要的是ICP超过该界值的持续时间，即“ICP剂量”。此外，如果脑灌注压(CPP,即MAP与ICP的差值)非常低(小于50mmHg)，ICP将不再是不良预后的预测因子；相反，低ICP时患者的结局更差。ICP在18-23mmHg时可耐受更高水平的CPP。我的临床经验是将高ICP的警戒线设定为20mmHg，低CPP设定为55mmHg。这对床边护士也有警示意义。对HICP进行治疗之前，应考虑到HICP的强度及持续时间。短期较低水平的HICP(低ICP剂量，正常CPP)予以监测观察，暂不予处理；HICP持续时间长、快速升高趋势和/或HICP导致CPP下降时，应积极干预。

我是如何管理颅内高压的？

图1概述了我的临床经验。

在开始任何ICP目标导向的治疗措施之前，应首先纠正可逆性或全身性因素所致的ICP升高。一旦有颅内占位的征象应迅速启动评估，当出现脑积水时应及时引流，评估患者有无手术指征，永远保留神经外科手术的选项。

在我开始降ICP治疗时，我会采用一种“阶梯式方案”(从获益-风险比高的方案开始)。可作为一线降低ICP的治疗方案包括以下几点(无优先顺序)：

--床头抬高15-30°；

--保证血流动力学稳定维持合适的CPP(一般来说CPP在50之70mmHg，测试脑血管自动调节功能时将MAP增加10%)；

--镇静镇痛(异丙酚通常4-6mg/kg/h，芬太尼通常1-4ug/kg/h，以最低的药物剂量达到控制ICP的目标；必要时血管活性药物维持CPP)；

--机械通气以避免高碳酸血症或低氧血症(PaCO2目标为35mmHg，氧饱和度≥94%)；

--正常体温，若核心温度＞37.5℃，则给予双氯芬酸；

--液体维持选用等渗晶体液以维持血容量平衡，避免低渗状态，不建议应用胶体液、低渗液或葡萄糖作为维持液体。

如果HICP持续存在，则启动渗透性脱水剂，如甘露醇(每4-6h可达0.5-1g/kg)或高渗盐水(7.5%氯化钠，每4-6h可达mL)。它们短期(4-6h)降低ICP的主要机制是渗透性脱水以及血容量扩充后的血液稀释作用、及后续的心输出量增加和升高血压效应。在ICP25mmHg时应用渗透性脱水剂效果更佳。

何时以及如何升级治疗

对于顽固性HICP患者，我一般不建议应用具有严重副作用或潜在并发症的方案，比如过度通气、降低代谢率以及去骨瓣减压术(DC)等。

过度通气使得脑血管收缩以降低ICP，同时也降低了脑血流量。过度通气是暂时的，而且当过度通气影响到pH出现碱中毒时，机体会通过多种机制使CO2分压恢复正常。仅对于一、二线降颅压方案无效的ICP异常升高患者，在有脑氧饱和度监测的安全保障下，考虑到低灌注的不良影响，我才采用轻度过度通气策略，比如PaCO2在30至32mmHg。仅在脑疝等致死性高风险的情况下才使用更为激进的过度通气策略。

巴比妥类药物曾被用于降低脑代谢，但同时也降低了脑血流速和血流量，此时ICP的降低是以低灌注和潜在感染为代价的。通常来说，对于顽固性HICP的患者，我不会长期使用巴比妥类药物，而是会逐步更换为硫喷妥钠(首剂10mg/kg，根据患者反应以3-8mg/kg/h静脉维持)作为DC手术的过渡治疗。DC虽为三线治疗手段，但因其可较长时间降低ICP而倍受我的青睐。但是需注意的是，对于非顽固性HICP患者，DC与不良神经预后有关，应尽量避免。但另一方面，DC可降低顽固性HICP患者的死亡率(与对照组比较，存活率提高22%)。因此，对于顽固性HICP，应充分评估预后，当预期结果可接受时(考虑到不可逆性颅脑损伤、患者本人的意愿或者家属对患者生命质量的期望等)，应尽早行DC手术。

结论

综上，我的降ICP策略是基于“治疗反应性的持续监测”的阶梯式方案，因此，我可以在持续的监测下进行分级式治疗，以在最短的时间内达到ICP控制达标大于24h。经典的治疗方案(如过度通气和渗透性脱水等)具有潜在的反弹效应，应在ICP监测下谨慎应用。

另一方面，如果上述治疗均无效时，我会考虑挽救性治疗。对于考虑无可挽回的患者，所有措施均无效时，不建议DC手术，应理智地评估并限制某些治疗。

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