肾性贫血怎么办

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肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症之一，且随着肾功能的下降，贫血的发生率逐渐增加。有研究显示，大约在肾小球滤过率（GFR）小于60ml/(min?1.73m2)时，贫血的发生率即显著升高[1]。CKD肾功能的衰退和铁代谢紊乱可引起促红细胞生成素（EPO）的相对或绝对的不足；尿毒症患者血浆中存在的某些毒性物质可干扰红细胞的生成和代谢，从而导致肾性贫血的发生[2]。因此改善CKD患者的贫血状况具有重要的临床意义。

一、肾性贫血的原因

（一）促红细胞生成素缺乏EPO绝对或相对不足导致的红细胞寿命缩短是引起贫血的主要原因。

（二）铁缺乏及铁代谢异常CKD患者由于疾病因素食物摄入受限，且绝大部分CKD患者存在食欲减退、胃肠吸收功能受损，加之频繁抽血检验、血液透析患者透析器反复少量血液丢失，以及凝血机制异常引起的消化道出血等均可造成绝对性铁缺乏。

（三）继发性甲状旁腺功能亢进进入透析的CKD患者普遍存在钙磷代谢紊乱，出现继发性甲状旁腺功能亢进，高水平的全段甲状旁腺激素（iPTH）可抑制体内红系祖细胞集落刺激因子的产生，使红系祖细胞增殖及分化障碍。

（四）透析不充分及其他透析不充分所蓄积于体内的毒素可使红细胞膜上的Na+-K+-ATP泵功能障碍，还可使红细胞糖酵解受抑，干扰红细胞能量代谢，以及导致红细胞的膜组成和特性发生改变，红细胞脆性增加、表面负电荷减少和顺应性下降，导致红细胞寿命缩短。另外，维生素及叶酸摄入不足、自身免疫性疾病的活动、透析因素及频繁抽血检验导致的失血等均可加重贫血。

二、肾性贫血的药物治疗

（一）红细胞生成刺激剂(ESA)对于开始ESA治疗时机，年KDIGO指南中建议治疗前需先纠正所有可能导致贫血的原因，评估患者的治疗风险[3]。成年CKD5期透析患者Hb＜90g/L时，输血风险增高，为避免Hb＜90g/L，指南建议成年CKD5期透析患者在Hb90～g/L时开始使用ESA治疗。

1.重组人促红细胞生成素(rHu-EPO)《肾性贫血诊断和治疗中国专家共识(修订版)》建议肾性贫血患者rHu-EPO初始治疗剂量为50～IU/kg(每周3次)或00IU(每周1次)，皮下或静脉给药均可；初始治疗期间，使用剂量的调整为每月1次，Hb未达目标值可每次增加20IU/kg(每周3次)或00IU(每2周3次)；在Hb接近g/L时，剂量应减少25%，2周内Hb水平升高＞10g/L，剂量应减少25%[4]。

不良反应：高血压、癫痫、透析通路血栓、高钾血症、肌痛及输液样反应、高钙血症以及过敏反应等，少数情况下可出现由于Hb纠正过快或过高导致静脉血栓形成。

2.新型红细胞生成刺激蛋白第二代ESA达依泊汀α的推荐剂量是每周2.25g/kg，肾性贫血患者可每周注射1次或每2周注射1次。

不良反应：高血压、癫痫、透析通路血栓、高钾血症、肌痛及输液样反应、高钙血症以及过敏反应等，还可能增加脑卒中事件的发生危险。

3.持续性红细胞生成素受体激动剂(CERA)CERA与EPO受体亲合力低、结合慢、分解快，可每2～4周给药1次。CERA每4周1次的给药间隔在维持Hb稳定性方面更具优势，并且能简化贫血管理，提高患者的依从性。

不良反应：高血压、头痛、腹泻、上呼吸道感染等。

（二）补充铁剂治疗年KDIGO指南建议，当血清铁蛋白（SF）≤μg/L且转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%，即可开始铁剂治疗。补充铁剂治疗时要对患者铁状况指标、Hb水平及ESA治疗反应进行综合分析决定，临床上常用的铁状况。评估指标有：红细胞计数、网织红细胞计数、血清铁、SF、TSAT和总铁结合力等。临床上铁剂主要有口服与静脉给药两种方式。非透析的CKD患者可先予口服铁剂治疗纠正缺铁，推荐补充铁元素一日mg，治疗1～3个月未达补铁目标者改为铁剂静脉给药。静脉给药的铁剂主要有蔗糖铁、右旋糖酐铁和葡萄糖酸铁等注射剂。

不良反应：常见有胃肠道（恶心、呕吐）等不良反应及引起便秘，并排黑便。肝肾功能严重损害，尤其是伴有未经治疗的尿路感染者禁用；铁负荷过高、血色病或含铁血黄素沉着症患者禁用；非缺铁性贫血（如地中海贫血）患者禁用。

（三）低氧诱导因子(HIF)稳定剂罗沙司他是目前首个口服小分子HIF-PHI，它能够在氧分压正常的情况下，可逆性抑制PHD，稳定HIF-α，增加内生EPO及铁的利用率，同时可降低铁调素的表达。

不良反应：可能引起恶心、呕吐、腹泻、便秘和皮肤瘙痒等，也可能增加心血管事件的风险，妊娠期和哺乳期女性以及对罗沙司他活性成分或任何辅料过敏的患者禁用。

三、小结

肾性贫血的发生是由多种因素综合所致，主要原因是EPO的缺乏，而铁剂、叶酸及维生素缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、透析不充分、感染和炎症等均可使贫血进一步加重。目前临床上治疗肾性贫血的药物主要为ESA以及铁剂，此外，改善炎症状态，控制甲状旁腺激素水平，提高透析充分性以及改变透析模式等均有助于贫血的改善。

参考文献

[1］PortolésJ,GorrizJL,RubioE,etal.ThedevelopmentofanemiaisassociatedtopoorprognosisinNKF/KDOQIstage3chronickidneydisease[J].BMCNephrol,,14(4):2-2．

[2］GarridoP,RibeiroS,FernandesJ,etal.Iron-hepcidindysmetabolism,anemiaandrenalhypoxia,inflammationandfibrosisintheremnantkidneyratmodel[J].PLoSOne,,10(4):e.

[3］McMurrayJJV,ParfreyPS.Clinicalpracticeguideline,KDIGOworkinggroup.KDIGOclinicalpracticeguidelinesforanemiainchronickidneydisease[J].KidneyIntSuppl,,4(2):-.

[4］中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(修订版)[J].中华肾脏病杂志,,30(9):-.

作者

王非非

编辑

吴建程

审稿

刘国华

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