赵性泉教授急性缺血性卒中干预

急性缺血性卒中（Acuteischemicstroke,AIS）是脑部、视网膜或脊髓供血动脉突发堵塞，导致相应供血部位梗死，并出现对应局灶性神经功能缺损表现。是人类致残和致死的主要病因之一，AIS约占全部脑卒中的80%。

1.缺血性卒中快速识别：F.A.S.T法

图FAST法

2.缺血性卒中快速处理

图快速处理3.疑似卒中患者的院前评估和管理

①推荐：通畅和管理气道、呼吸和循环；启动心脏监测；吸氧，保持氧饱和度94%；建立静脉通道；测定血糖并给予相应治疗；确定发病时间或最后看起来正常的时间，获得家庭联系信息，最好是手机号；分诊并快速转运到最医院；医院准备接收卒中患者。

②不推荐：不要降血压，除非病情需要；避免给予过量静脉输液；避免给予非低血糖患者含糖液体；不要经口给药（保持禁食）；不要因为院前处理而延误转运。4.缺血性卒中常见症状和检查

图常见症状和检查5.缺血性卒中CT早期表现

图CT早期表现6.缺血性卒中核磁共振

图核磁共振

1.急性缺血性卒中再灌注治疗相关概念

①梗死核心区：血流10%-25%，不可逆的缺血区域，再灌注后无法挽救，由于严重缺氧和葡萄糖供应不足，能量耗竭而细胞坏死、细胞空化。②缺血半暗带：梗死核心区周围可逆缺血区域，缺血导致该区域细胞功能障碍，但细胞未坏死，通过有效的在灌注恢复可挽救，每分钟约2,,细胞死亡。③良性供血不足：低灌注区域，但是无梗死风险，CBF下降50%。2.急性缺血性卒中治疗的关键

①尽快开通闭塞血管（再通）。②尽快恢复血流（再灌注）以挽救缺血半暗带组织，缩小梗死体积，使可逆性损害缺血组织恢复，改善神经损害。

图缺血后改变

图急性缺血性卒中后脑缺血区域3.识别缺血半暗带为关键：识别缺血半暗带和核心梗死区，区别良性血流减少和真正的缺血半暗带。灌注成像有助于识别缺血半暗带。

图缺血半暗带和核心梗死区

图灌注成像识别缺血半暗带4.静脉溶栓

①静脉溶栓临床研究：进一步证实了发病3h内rtPA溶栓的效果。为超过80岁患者3h内溶栓和房颤患者溶栓提供了新的证据。静脉溶栓时间窗扩展到4.5h是合理的，但扩展到4.5-6h尚缺乏充分的证据，且存在危害超过效益的可能。②卒中急救移动单元研究：进行院前卒中救护是可行的。目前还没有发现安全性方面存在问题。这种新的方法在院前使用tPA，可能有效减少呼叫到给药时间差。其效果正在接受一项前瞻性对照研究的检验。③静脉溶栓共识：如果静脉注射rtPA能够在4.5小时内（从患者表现正常的最近的时间到溶栓）给予，则IVrtPA是AIS患者的标准治疗。患者溶栓时间窗内经IVrtPA治疗可获益，无论卒中亚型和严重程度。④静脉溶栓弊端：虽然IVtPA对所有缺血性卒中亚型都有效，但单纯IVrtPA治疗大动脉闭塞（如MCA近端、ICA）效果欠佳。10-15%颈内动脉实现再通，25-50%MCA实现再通，约35-40%可能预后良好。5.尿激酶动脉溶栓

发病6h内由MCA闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格选医院进行动脉溶栓。对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h。动脉溶栓后良好的临床预后高度取决于治疗开始时间，对适合进行动脉溶栓的患者，治疗的关键在于快速启动。6.机械取栓

①患者选择：影像确认有大血管闭塞。②实际血管开通率增加，装置改进：多使用新一代支架取栓装置。③发病至再灌注时间尽可能缩短，首次CT至穿刺时间60min，发病至再灌注4.0-5.5小时。

1.卒中保健系统

①应将患者迅速转运到最近的认证初级卒中中心或综合卒中中心，如果没有这样的中心应转运到能够提供版指南所述的最合适的机构（I;A）。在某些情况下，可能涉及医院通道。（同版指南）②应该建立区域卒中医疗系统。包括以下组成部分：（a）能够提供初步急救护理（包括静脉rtPA管理）的医疗机构，包括初级卒中中心、综合卒中中心和其他机构。（b）中心能够提供血管内治疗以及综合围术期护理，包括综合卒中中心，可以在适当的时候进行快速转运（I;A）。（对版指南进行了修订）③初级卒中中心和其他医疗机构提供初始紧急管理（包括静脉rtPA）、提高非侵入性颅内血管影像学检查能力（选择最适合的患者转运进行血管内介入治疗，节省血管内治疗事件）可能是有用的（IIb;C）。（对版指南进行了修订）④血管内治疗需要在有经验的卒中中心快速进行脑血管造影，并需要合格的神经介入医生。系统应该是可设计、可执行和可监控的，强调快速评估和治疗。应跟踪随访所有患者的预后。鼓励医疗机构设定标准来评估医生的医疗工作，以确定哪些人可以安全、及时地执行动脉内血运重建手术（I;E）。（对版指南进行了修订）2.影像学检查

①推荐在开始任何急性卒中的特异性治疗之前进行紧急大脑影像学检查（I;A）。在大多数情况下，非增强CT可以为紧急管理决策提供必要的信息。（同版指南）②如果考虑血管内治疗，在急性卒中患者的初始评估时强烈推荐一种非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉rtPA。对于符合专业指南推荐的静脉rtPA适应证、且初始评估中没有非侵入性血管影像学检查的患者，推荐在非侵入性影像学检查之前启动静脉rtPA。应尽快进行非侵入性颅内血管影像学检查。（I;A）。（新推荐）③除了CT、CTA、MR和MRA之外，其他影像学检查如CT灌注或弥散及弥散加权成像对选定进行血管内治疗患者的益处是未知的（IIb;C）。对于选定的发病6小时以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，需要进一步的随机对照试验来评估先进的影像学检查（CT灌注成像、CTA、MRI弥散和灌注成像）来评估梗死核心、脑血流状态及半暗带是否有益。对于发病超过6小时、拟接受紧急再灌注治疗的患者，需要进一步的随机对照试验来评估先进的影像学检查来评估梗死核心、脑血流状态及半暗带是否有益。（新推荐）3.静脉rtPA治疗

①3小时内静脉rtPA治疗入选和排除标准

图3小时内入选和排除标准②3—4.5小时内静脉rtPA溶栓治疗额外入排标准

图3—4.5小时内额外入排标准4.血管内治疗（必须掌握点）

①符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA，即使是正在考虑血管内治疗（I/A）。（同版指南）②满足下列条件的患者应接受stentretriever血管内治疗（I/A）。（新推荐）（a）卒中前mRS评分为0分或1分；（b）急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；（d）年龄≥18岁；（e）NIHSS评分≥6分；（f）ASPECTS评分≥6分；（g）能够在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。③正如静脉rt-PA治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关；为了确保获益，应尽早达到再灌注TICI2b/3级并在发病6小时内给予血管内治疗。（I/B-R）。（对版指南进行了修订）

来源：医学V直播

本内容根据首都医科医院神经内科赵性泉教授《急性缺血性卒中干预》讲座视频整理。