救治急性脑卒中与时间赛跑，解救大脑

卒中救治的核心技术——“时间窗内全流程一体化救治”

在医院领导的高度重视和我院神经内、外科、介入科强大后盾支持下，我院急诊中心凭借紧密联系的急诊院前急救、急诊抢救室、急诊CT、急诊杂交手术室（内含DSA机房）、EICU等软硬件设施，打造出了日渐成熟的“时间窗内全流程一体化救治能力”，包括：急性脑卒中患者的静脉溶栓、动脉溶栓、血管内取栓开通、血管成形术和出血转化、出血性卒中的手术治疗及其术后监护，逐步迈向“卒中中心”的救治模式：

1.早评早治：①确定发病时间；②立即神经功能评估，昏迷程度（Glasgow昏迷量表）、卒中严重程度（NIHSS评分）；③急诊CT（Door--CT完成：小于25分钟）。

2.明确卒中亚型：①根据病史、症状、CT提示非卒中，停止血管神经病学评价；②CT提示颅内出血，进入出血性卒中流程；③提示急性缺血性卒中，启动溶栓/取栓流程。

3.迅速评估静/动脉溶栓、机械取栓治疗的适应症和禁忌症；

4.签署知情同意书，一键启动闭塞血管再通的绿色通道；

5.缩短在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误血管再通的时间，可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓，可住院手续同时办理；

6.收入卒中单元或普通病房或重症监护室等。

“在院前处理阶段要注意尽量减少时间延误。”该指南提醒公众，如果患者出现四肢麻木、言语障碍、严重头痛、行走困难等症状，很可能是卒中征兆，应及时送往有急诊ＣＴ设备医院就诊。

高发病率、高患病率、高复发率、高死亡率、高致残率决定了其极高的危害性！提高对急性脑卒中认识、就诊及时性和救治顺应性。

急性缺血性卒中(AIS)治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。近年来一些新的血管内治疗器械（支架取栓装置以及血栓抽吸装置等）相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术）显示了良好的应用前景。目前AIS早期血管开通治疗方法主要是：

（一）药物治疗（静脉溶栓）：但由于严格的时间窗限制(3～4.5h)，且合并大动脉闭塞再通率低(13%～18%)，能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90d病死率和致残率高达21%和68%，治疗效果并不令人满意。

（二）动脉内溶栓：发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格选医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h。

（三）血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法）：对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗；新一代支架取栓装置总体上要优于以往的取栓装置。急性血管再通的SolitaireFR血栓切除术研究（STAR研究）结果显示：使用SolitaireFR取栓装置血管再通率为79.2%，90d的临床结局良好率为57.9%，病死率为6.9%。

（四）血管成形术：对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h）、动脉溶栓失败的患者或不适合行血管内取栓治疗、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅推荐在有条件的单位由有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗。

脑卒中（Stroke）是脑中风学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，包括缺血性卒中（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）、出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。

脑卒中是一组以脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高等“四高”特点。每年在我国有高达万~万新发病例，平均每12秒钟就有一人发生卒中，每21秒钟就有一人死于卒中，每年卒中患者的直接医疗费用高达.52亿元，年平均增长幅度达到18%。其中缺血性卒中的发生率逐年上升，占卒中的60%-80%，呈年轻化趋势。8年公布的第三次国民死因回顾性调查结果显示，脑血管病已超越冠心病成为夺去中国人生命的头号杀手；世界卫生组织于9年宣布：中国脑卒中发病率排名世界第一!死亡率高于欧美国家4～5倍。

关于急性缺血性脑卒中治疗时间窗：欧、美等先进国家，静脉溶栓：3小时内，约达11%；动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%达；医院时间窗内施救率不足1%！

9-10-13卫生部办公厅印发关于《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）》的通知；随后中华医学会神经病学分会脑血管病学组颁布了《２０１０中国急性缺血性卒中诊治和二级预防指南》。年3月11日国家卫生计生委办公厅发出《国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》。随后密集报道、强化普及!

国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会副主任、中国工程院院士、卫生部原副部长王陇德表示“脑卒中这种目前在国际上防有措施、治有办法的疾病，在我国却造成了大量不应发生的致残和死亡。问题突出表现在对于急性脑血管病救治效果的时间紧迫性/依赖性认识不够、沟通困难/救治顺应性不够、急诊救治流程不畅以及溶栓药物价格昂贵”。

目前，我国脑卒中发生率正以每年近9%的速率上升，脑卒中的病死率是心肌梗死的4~6倍，带来的经济负担是心肌梗死的10倍！

早评早治，远离卒中复发。据统计，我国有万缺血性卒中患者，很多人伴有多种危险因素例如肥胖、糖尿病、高血压等，复发率、致残率和死亡率均很高。专家指出，卒中患者有效的二级预防，对降低卒中的复发至关重要。“抗血小板治疗是卒中二级预防的关键，但不同等级的患者应采取不同强度的药物治疗手段。”该指南提醒公众，低危患者可以服用阿司匹林等常用抗血小板药物，但那些高危、极高危患者就必须长期服用更强的氯吡格雷等抗血小板药物。

防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，将极大地改善生活质量，减少相映抑郁症与血管性痴呆的发生。

主要参考文献：

1.《国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会国卫办医函〔〕号-03-17

2.《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》中华医学杂志.,94(27):-.中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识组发布日期：-07-15