原创脑灌注成像筛选急性缺血性脑卒中的

翻译赵志鸿陈璇高菊华谢珊芳

校译高小平

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年2月，澳大利亚国际卫生医学研究委员会及其他研究成员在新英格兰杂志发了EXTEND-IA临床试验结果。

EXTEND-IA（extendingthetimeforthrombolysisinemergencyneurologicaldeficits---intra-Arterialtrail）是一项关于急性缺血性卒中血管内治疗的多中心、前瞻性、随机、开放、盲法终点临床试验。这项研究共入组70个病例，以评估基于CT灌注成像筛选发病4.5h内急性前循环缺血性脑卒中患者，联合SolitairFR血管内取栓手术加阿替普酶治疗，是否比单用阿替普酶标准化治疗更有助于改善预后。

试验研究中，所有患者均行CT灌注成像筛选存在可挽救脑组织，缺血中心区体积70ml，CTA证实存在颈内动脉、大脑中动脉（M1段，M2段）闭塞；共入组70例患者，随机分两组，血管内取栓治疗组（35例），发病6h内行血管内手术治疗，8h内完成，联合0.9mg/kg阿替普酶静脉溶栓标准化治疗；对照组单用阿替普酶静脉溶栓治疗（35例）。

主要观察指标方面，与单用阿替普酶组相比，血管内治疗组24h脑缺血再灌注区域明显增加（中位数，%vs37%；P0.）；发病3d早期神经功能（NIHSS评分）改善程度增加，（80%vs37%，P=0.）。次要观察指标（mRS）方面，血管内治疗组90d日常生活能力提高，更多患者获得独立生活能力（mRS0～2，71%vs40%；P=0.01）。安全性方面，死亡及症状性颅内出血事件发生率两组间无显著差异。

试验结果表明，经CT脑灌注成像筛选存在近端颅内动脉闭塞及可挽救脑组织的急性缺血性卒中患者，在使用静脉滴注阿替普酶后，早期联合SolitairFR血管内取栓治疗，可较对照组获得更快、更完全的再灌注，挽救缺血半暗带，减少梗死进展，促进早期神经功能恢复，改善3个月日常生活能力。与MRCLEAN等既往试验相比，本试验中血管内取栓治疗具有显著临床优势。这得益于，使用CT灌注成像筛选出血管内治疗最大潜在获益患者，介入治疗起始时间的缩短，及标准化支架取栓所致血运重建率的提高。本试验局限性在于，样本量小，缺乏亚组分析。

总之，EXTEND-IA试验表明，前循环近端颅内动脉闭塞性急性缺血性卒中发病4.5h内，联合SolitaireFR支架取栓血管内治疗是安全、有效的。

自从年美国国立神经疾病和卒中（NINDS）rt-PA静脉溶栓试验发表以来，确定了缺血性脑血管病超早期（发病3h内）溶栓治疗有效。但是，标准的rt-PA静脉溶栓治疗（时间窗限定在3h内）只有极少数患者能从中获益。延长治疗时间窗的研究相继问世。年欧洲急性卒中协作研究（ECASS-3）结果提示为rt-PA静脉溶栓治疗3～4.5h时间窗的缺血性卒中提供了新的证据。

然而，颅内大血管闭塞性卒中在单纯静脉溶栓后实现血管再通率偏低，如大脑中动脉M1段再通率约30%，颈内动脉末端再通率仅6%，这些因素在很大程度上限制了rt-PA在临床中的广泛应用。

理论上，缺血性卒中超早期血管内治疗应该会优于单纯静脉溶栓治疗。然而，年3月《新英格兰医学杂志》发表了MRRESCUE、SYNTHESISExpansion两项研究结果，表明血管内治疗急性缺血性卒中患者获益的程度不优于静脉溶栓。分析原因上述研究存在两个问题：这些研究主要采用Merci和Penumbra取栓器，较少采用Solitaire、Trevo这些疗效更加优越的新型支架样取栓器；这些研究中血管内治疗组较静脉溶栓组平均治疗时间明显延误，这很可能抵消血管内介入开通所带来的获益，表明还需要设计更好的相关临床试验进一步研究。

年12月新英格兰医学杂志发表的MRCLEAN研究表明，对于前循环颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者，6h内动脉内治疗是安全有效的。该研究的成功，与广泛的CTA筛选患者、更快的治疗速度、采用新的血管内治疗方式分不开，同时也意味着急性脑梗死血管内治疗的春天已经到来。

年2月，澳大利亚国际卫生医学研究委员会及其他研究成员在新英格兰医学杂志发了EXTEND-IA临床试验结果。EXTEND-IA是一项关于急性缺血性卒中血管内治疗的多中心、前瞻性、随机、开放、盲法终点临床试验。试验结果表明，经CT脑灌注成像筛选存在近端颅内动脉闭塞及可挽救脑组织的急性缺血性卒中患者，在使用静脉滴注阿替普酶后，早期联合SolitairFR血管内取栓治疗，可较对照组获得更快、更完全的再灌注，挽救缺血半暗带，减少梗死进展，促进早期神经功能恢复，改善3个月日常生活能力。这项研究的成功得益于使用CT灌注成像筛选出血管内治疗最大潜在获益患者、介入治疗起始时间的缩短及标准化支架取栓所致血运重建率的提高。

急性缺血性卒中血管内治疗的研究目前大多局限于颈内动脉末端或大脑中动脉近端。展望未来，可将此研究延伸到后循环急性缺血性卒中血管内治疗。