考点复习支气管哮喘

支气管哮喘

专业综合-呼吸系统-支气管哮喘

哮喘在考试中所占比例在近年来有增加的趋势，这个与过敏性疾病发生率全球性增加有关。应特别注意支气管哮喘与心源性哮喘、支扩、慢支、COPD等疾病之间的鉴别，做题时易混淆；另外哮喘的治疗是个难点，且近年来治疗的药物选择原则改动较大，应花时间阅读一下教材原文。

一、概念

1.支气管哮喘是多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病；

2.特征：

（1）气道慢性炎症；

（2）气道高反应性（AHS）；

（3）可逆性气流受限；

（4）气道重构；

二、病因和发病机制

1.病因：遗传、环境；

2.发病机制：

（1）气道慢性炎症：IgE、细胞因子；

（2）气道重构：哮喘的主要病理特征；

（3）气道高反应性：患者解除刺激因子时出现过强、过早收缩；

△注：（1）（2）可导致（3），共同导致哮喘；

三、临床表现

1.症状：

（1）发作性呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音，；

（2）夜间及凌晨发作、加重

（3）分类：早发型/迟发型/双向型；

（4）特殊：运动性哮喘/咳嗽变异性哮喘（发作时仅有咳嗽）/胸闷变异性哮喘（发作时仅有胸闷）；

2.体征：

（1）轻症：双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气音延长；

（2）重症：沉默肺（哮鸣音减弱、消失）；

3.并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张、COPD、支扩、肺心病；

四、辅助检查

1.痰液检查：嗜酸性粒细胞↑；

2.呼吸功能检查：

（1）通气功能检测：FEV1/FVC＜70%，FEV1%预计值＜80%；

（2）支气管激发试验：吸入激发剂后FEV1↓≥20%→气道高反应性；（仅非发作期做，否则有危险）；

（3）支气管舒张实验：吸入舒张剂20分钟后FEV1↑≥12%，绝对值↑≥mL→可逆性气道阻塞；

（4）最高呼气流量（PEF）及其变异率：昼夜PEF变异率≥20%→可逆性气道改变；

3.胸部X线片/CT检查：透亮度↑；

4.特异性变应原检测；

5.动脉血气：呼碱（轻症，过度通气所致），呼酸（重症，缺氧+CO2潴留）；

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准★

1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关；

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音，呼气相延长；

3.上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解；

4.排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽；

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应有下列三项中至少一项试验阳性：

①支气管激发试验或运动激发试验阳性。

②支气管舒张实验阳性。

③昼夜PEF变异率≥20%。

符合1~4条（症状+体征+药物可缓解+排他）或4、5条（排他+呼吸功能检查支持）者，可以诊断为哮喘；

（二）分期、控制水平分级

1.急性发作期：

（1）轻度；

（2）中度；

（3）重度：端坐呼吸，HR＞bpm，奇脉，PaO2＜60mmHg，PaO2＞45mmHg，pH↓；

（4）危重；

2.非急性发作期：

（三）鉴别诊断

1.左心衰引起的呼吸困难（「心源性哮喘」）：注意发病年龄、病史、咳嗽咳痰、心肺症状、X线表现等方面的比较；

2.COPD；

3.上气道阻塞；

六、治疗与管理

1.过敏性疾病的预防总原则：避、忌、替、移；

2.药物治疗：

（1）控制发作：

①糖皮质激素：控制哮喘最有效，吸入为主；

1°吸入药物主要是倍氯米松、布地奈德、氟替卡松；

2°吸入剂量：轻度~μg/d，中度~μg/d，重度持续者＞μg/d；

3°口服药物（30~60mg/d）主要是泼尼松、泼尼松龙，用于吸入无效或短期加强患者；

4°静脉注射药物主要是琥珀氢可（~mg/d）、甲泼尼龙（80~mg/d），用于重度或极重度患者；

②白三烯（LT）调节剂（扎鲁司特、孟鲁司特），已成为除激素以外唯一一个可以单独用于控制哮喘发作的药物；

1°轻度哮喘代替激素的药物；

2°中重度哮喘的联合治疗药物；

3°特别适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、伴有过敏性鼻炎的哮喘；

（2）缓解发作：β2RA、M-RB、茶碱；

（3）预防发作：

3.急性发作期的治疗：

（1）轻：间断吸入短效β-RA；

（2）中：持续吸入短效β-RA、口服GC；

（3）重：持续吸入短效β-RA+静脉滴注GC，无效时上呼吸机；

4.非急性发作期持续期的治疗：

（1）按需使用短效β2-RA；

（2）根据患者情况使用药物；

5.免疫治疗；

执医真题回顾

-2-9.目前用于控制支气管哮喘患者气道高反应最主要的措施是

A.使用H1受体拮抗剂

B.吸入支气管舒张剂

C.特异性免疫治疗

D.吸入糖皮质激素

E.使用白三烯调节剂

C；

-2-34．下列疾病中，最常表现为呼气性呼吸困难的疾病是

A．气管异物

B．急性喉炎

C．气胸

D．支气管哮喘

E．心力衰竭

D；

详见「三、临床表现」；

-2-35．以反复发作性干咳、胸闷为主要症状的疾病是

A．支气管哮喘

B．支气管异物

C．支气管肺炎

D．支气管结核

E．支气管肺癌

A；

详见「三、临床表现」；

-2-51．男，21岁。发作性喘息4年，再发3一天急诊入院，查体：端坐呼吸，口唇发绀，双肺广泛哮鸣音，心率次／分。该患者最可能的诊断是

A．自发性气胸

B．肺血栓栓塞

C．急性左心衰竭

D．慢性支气管炎急性发作

E．支气管哮喘

E；

患者为青年男性，喘息为发作性，临床表现符合支气管哮喘，且有端坐呼吸和广泛哮鸣音，考虑为重度哮喘，详见「三、临床表现」和「五、诊断与鉴别诊断」；

-2-29.有关气道高反应性（AHR）的描述正确的是

A.AHR是哮喘发作的重要神经机制

B.气道炎症是导致AHR的重要机制

C.AHR检测阳性者可诊断支气管哮喘

D.肺泡巨噬细胞激活可降低AHR

E.AHR不受遗传因素的影响

B

详见「二、病因和发病机制」；

-2-33.支气管哮喘患者发作时禁用的药物是

A.吗啡

B.氨茶碱

C.泼尼松

D.肾上腺素

E.沙丁胺醇

A

吗啡具有抑制呼吸的作用，对于哮喘发作的病人，由于本身有气道阻塞（虽然可逆），使用吗啡只会加重病情，甚至死亡；

-2-52.女，34岁。哮喘患者。平时规律使用吸入激素，偶有需要使用短效β-受体激动剂治疗，症状控制较满意。进来过敏性鼻炎发作，喘息症状出现波动。此时为加强抗炎效果，宜首先选择的药物是

A.茶碱缓释片

B.长效β2受体激动剂

C.白三烯受体调节剂

D.口服激素

E.H1受体拮抗剂

C

白三烯受体调节剂特别适用于伴有过敏性鼻炎的哮喘。（本知识点为第八版教材新增内容）

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