腰穿出现脑疝后如何处理

腰穿置管脑脊液引流术临床常用，通过促进脑脊液的循环更新，起到降低颅内压、引流炎性或血性脑脊液、改善弥漫性轴索损伤患者预后等作用，而引流量过多可导致脑疝等严重并发症。

1、经验总结：

(1)引流量个体化：

文献建议引流量为—ml／d(儿童ml／d)，我们体会其中存在着明显的个体差异，如本组4例引流量均在此范围内，而其中l例患者24h引流量仅为ml就发生了全脑肿胀，所以～ml／d仅是一个参考量，每个患者均应根据不同原发病以及原有颅内压水平，按引流目的严格监控。颅内压监测是神经外科监测常用技术之一，可根据颅内压的变化调节引流量，从而维持一个正常而平稳的颅内压。医院设备及技术水平不足，颅内压的平稳控制仍依赖于医护人员通过观察患者瞳孔、意识、尿量等因素，特别是当患者有骨窗存在时，颅骨缺损导致硬膜腔变形，使大脑皮层及颅内静脉回流因大气压直接作用而改变，从而产生对脑脊液动力学的虹吸效应，稍不注意引流量就会增多。

(2)无流速调节装置：

腰穿置管引流的主要目的是引流血性或炎性脑脊液，除了在动脉瘤开颅夹闭降低颅内压力便于分离侧裂之后，一般不用于降低颅内压，所以引流要求缓慢而平稳，但因引流装置上无流速调节装置，引流量的多少依靠引流高度的调整而调节，难免会造成引流速度忽高忽低，当单位时间内流速过快，使得单位时间内引流量相对过多，便可造成低颅压。

(3)引流装置的改变：

我们应用体外引流管材质为橡胶，组织相容性较好，可长期保留，而且管径粗，血性脑脊液不易堵塞管腔，引流效果较好，但流速较快，且此组件上无相应调速装置，根据引流量调节引流高度时易出现引流过度的问题。

(4)患者病情危重：

伴有头晕、呕吐、精神障碍、自主神经症状的体位性头痛是低颅压的最突出的临床症状，同时可有耳鸣、听力障碍、视野缺损、复视、眼震等，因本组患者病情危重，患者不能向医生自述自主症状，从而错过及时纠正的最佳时机，本组即为低颅压向脑疝进展，继而发展到早期的、可逆性的脑疝节段。

2、出现脑疝时的诊断:

诊断非常关键，要求准确及时，只有在脑疝尚未发展到不可逆阶段，甚至在刚出现低颅压时能及时发现，才能为之后的处理提供机会。诊断需注意以下几点：

(1)可有头晕、呕吐、精神障碍、体位性头痛等低颅压表现或原有病情稳定后突发的意识障碍加深及新的、迟发性的神经功能减退等脑疝症状。

(2)明确的病史及病因。此类患者有明确外伤、出血或手术、颅内感染等病史，病情突变与置管引流在时间上有前后顺序与相关性，且发展迅速。

(3)引流量偏多。这不仅包括24h引流量也包括单位时间即时引流量，但有较明显的个体差异。

(4)CT可表现为全脑肿胀，颅内脑沟变浅环池消失；当出现中线偏移时，中线往往特征性地偏向健侧，且骨窗压力不高，表现为典型的反常性脑疝。

(5)采取相应措施后要密切观察病情变化，疴隋好转可反向证明诊断正确。往往患者病情及影像表现改善迅速，一般6h即可有变化，24h后可恢复，这与高颅压引起的脑疝明显不同。当无效或病情加重时要及时开颅减压。诊断明确者，发现及时，处理得当，一般预后较好。在没有颅内医院，密切观察及及时准确的诊断至关重要。

3、诊断明确后如何处理

诊断明确后应该以快速恢复颅内压、保护脑组织为主要目的。具体处理方法如下：

(1)抬高引流袋高度，减少引流量。根据患者病情变化及引流量的多少，随时调节高度。颅内压监测能更好地对临床医生提供指导，医院或无此条件的医疗机构，就要求临床医生密切观察，及时调整。我们体会，两次调整间隔时间越短，引流速度越均匀，可能发生引流过度的概率越小，所以我们严格控制在10ml／h，每小时一调整。

(2)停用甘露醇等降颅压药物，保持颅内适度颅内压，防止脑组织急性水肿，同时加大静脉补液，在患者心肾功能允许时每日静脉补液0～0ml。

(3)可应用速尿(呋塞米)，减轻脑肿胀，提高颅内灌注压。

(4)应用激素，保护脑细胞膜，防止脑细胞崩解拉2。。当然，对于激素的应用尚存在争议旧。我们习惯于对此类患者在除外明确禁忌证之外，用地塞米松10mg，l次／d，若病情需要较长时间应用时，则3d后减为5mg，1次／d，最多用至1周。本组6例未发生明确相关性并发症。因为病例数不多，再者经验有限，对于此类患者是否应该应用激素治疗以及激素用量用法等，尚需进一步研究。

(5)必要时闭管并鞘内注入生理盐水15ml。

(6)密切观察患者病情变化，及时复查头CT，并积极做好开颅减压的手术准备，当此种低颅压所致早期脑疝进展到不可逆阶段时要及时开颅手术，这就要求我们对患者的病情变化要及时发现及时处理。我们体会当患者CT示中线偏移1cm时，可继续观察，当中线偏移lcm，有大面积脑梗死或脑出血、脑水肿等明显占位病变或有瞳孔的改变、昏迷程度加深时，应开颅手术。本组6例经积极非手术治疗后，6h可有呼之发声、运动遵嘱等意识障碍转清的表现，24h基本恢复，提示我们积极非手术处理后分别在第6、12、24h行CT检查并随时做病情评估，在此时问段内病情未见好转甚至出现昏迷加深，或者有瞳孔改变、CT显示中线偏移lcm、有大面积脑梗死及脑出血、脑水肿等明显占位病变要及时行开颅减压手术。

4、综上

腰穿置管过度引流致急性脑疝有其较为特征性的弥漫性脑肿胀及反常性脑疝等影像表现，在其可逆性阶段及时发现、及时处理，大多预后良好，不需开颅减压手术。

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