专家论坛重症监护病房患者的生命终末期

本文来源：中华医学杂志,,99(35):-.

本文作者：陈铭林刘璇杜斌

重症医学的基本目标在于通过病因及生命支持治疗，确保危重症患者存活并恢复一定的功能状态。尽管如此，重症监护病房（ICU）收治的危重症患者仍有10%~30%在住院期间死亡，且相当一部分存活者遗留严重的功能障碍，其生活质量亦受到影响。而同时，越来越多的患者生命终末期（end-of-life）曾在ICU接受诊疗。西方的资料显示，死亡患者临终前入住ICU的比例已从年的22.4%逐年增加到年的29.0%。这些事实表明，在尽力挽救危重症患者生命的同时，ICU的医务人员必须面对生命终末期治疗的问题。

尽管东西方文明存在显著差异，近年来，有关危重症患者的生命终末期治疗仍然取得了诸多共识。正如Dunstan医生所言："重症医学的成功不应仅用存活率的数字来衡量，还应反映在存活患者的生活质量及病情无法逆转患者的死亡质量等方面"。

一、生命终末期及其判断

全球范围内，尚缺乏生命终末期的统一定义。中国台湾的安宁缓和条例提出如下定义：患者病情严重，经包括1名专科医师在内的两位以上医师诊断为不可治愈，且有医学证据表明近期内病程进展，死亡已不可避免。

缺乏统一定义的现实给生命终末期治疗的判断带来诸多难题。首先，由于缺乏公认的客观指标，临床上医务人员需要依靠自身的专业知识与经验进行判断，因此不可避免地存在误判的可能。不言而喻，若对生命终末期的判断过于宽松，常意味着过早放弃救治；而若过于严格，则可能增加患者痛苦，造成资源浪费，加重家属精神及经济负担。研究表明，在对生命终末期进行判定时，缺乏临床经验的年轻医师常更加延迟，甚至避免作出此类决策。因此，即使无任何证据表明治疗有效，年轻医师常会继续现有治疗。究其原因，年轻医师经常承受较大的精神压力，担心因缺乏经验造成判断错误从而过早放弃救治。此时，临床医师需对患者预后、生活质量及现行治疗效果进行综合评估，其临床经验、专业知识甚至宗教信仰均可能影响生命终末期的判断。临床实践表明，出现治疗无效、不可逆性颅脑损伤、长时间严重多器官功能衰竭及预期生存期较短等情况时，临床医生更容易达成一致意见。需要指出的是，判断生命终末期时不应考虑高龄、ICU后综合征和疾病严重程度等因素。然而，是否应当根据颅脑外伤后的意识障碍进行生命终末期的判定尚存争议。

其次，哪些医务人员应参与生命终末期的判断，尚缺乏统一规定。多数观点认为，这一过程应由患者的主管医师或主治医师负责判断，包括护理人员在内的多学科团队共同参与。多学科团队参与生命终末期判断的优点有：（1）提高病情判断的客观性与准确性；（2）减轻主管医师的精神压力；（3）避免因医务人员意见不统一导致家属产生疑惑及不信任。当医务人员达成共识后，再与家属沟通相关事宜。在西方发达国家，护理人员负责收集有关病情变化及疗效的第一手资料。他们在患者床旁停留的时间最长，与家属接触最多；因此，患者本人或家属愿意与护理人员讨论生命终末期治疗相关事宜。包括中国和韩国在内的部分亚洲国家情况与此不同，通常由临床医师做最终决策，并在决定后告知护理人员及其他医务人员。此时，患者的主管医师常扮演关键角色。主管医师应当加强与主治医师的沟通，尽可能达成一致意见。若主管医师并不认同主治医师的决策，将承受较大的心理压力，并可能由于抵触与焦虑等不良情绪造成与家属沟通的障碍，甚至有意减少与家属的沟通。

根据患者自主原则，意识清楚的患者应参与包括生命终末期判定在内的医疗决策。然而，ICU患者病情危重，疾病与治疗药物等诸多因素影响患者的决策能力，因而极少有患者参与医疗决策。西方国家的伦理学原则要求医务人员尊重患者清醒状态下表达的意愿。在患者进入ICU早期，鼓励医务人员与家属就患者有关生命终末期治疗的意愿进行充分沟通，这对于后续有关生命终末期的判定及限制和撤除生命支持治疗大有帮助。与此不同的是，由于宗教信仰、民族、文化、法律及道德等因素的影响，很多亚洲国家的人们认为，只有长辈的生命得以延续，晚辈才有机会表现其孝顺与关心。过早谈及生命终末期治疗会打击患者及家属的信心，甚至带来厄运。因此，在这些国家，临床医师很少在患者入住ICU时与家属讨论生命终末期治疗相关事宜。

当临床医师与家属就生命终末期治疗等问题进行沟通时，应当选择较为正式的场合进行当面谈话，而非通过电话交流。

二、无效治疗与有尊严的死亡

若治疗措施无法使患者获益，即不能提高患者生活质量，或在可接受的生活质量下不能显著延长寿命，或治疗费用及医疗资源消耗远超治疗获益，则应认定为无效治疗。研究表明，12%~20%的危重症患者在ICU期间曾接受费用不菲的无效治疗。尽早终止无效治疗是减少无效治疗的有效方法。研究表明，英格兰与威尔士地区所有患者接受的无效治疗时间每缩短1d，每年将有例患者得到有效救治。

不可否认的是，无效治疗是全球范围内普遍存在的现象。例如，对于病情几无恢复可能的患者使用血管活性药物维持循环，机械通气维持氧合，肾脏替代治疗维持电解质平衡等。当上述治疗不能改变危重症患者的预后时，临床医师应当重新评估其必要性。一方面，这可能与医患沟通不充分有关；另一方面，部分医务人员坚持认为应该"尽一切可能"救治患者，这样常忽视了患者及家属的意愿。当患者无法表达自己的意愿时，家属可能并不希望患者接受无效治疗，而选择签署知情同意放弃积极治疗。

对于生命终末期患者，临床医师应尊重患者本人意愿。当患者无法表达个人意愿时，应由了解其意愿的家属代为表达。若死亡不可避免，医务人员必须确保患者有尊严地死去。其核心在于承认生命终末期患者的内在价值，减轻精神及身体痛苦，并在一定程度上满足清醒患者的要求。随着死亡的临近，尽管医务人员放弃积极的器官支持治疗，但更加强调与患者及其家属的沟通，以符合患者价值观的方式进行照护。此时应避免过多使用医学术语，强调清晰、坦诚地与患者及家属交流，建立医患互信。

当生命终末期来临时，患者和（或）家属均会感到痛苦、恐惧和无助。医务人员应当通过有效的沟通为其提供客观的预后信息。一般而言，患者家属对预后的估计更为乐观。此时，贸然传递迥异的预后判断可能难以被患者家属接受。研究表明，此时仅有20%的医师选择总是向患者家属提出有关生命终末期治疗的建议。在这种情况下，医务人员可首先表示"抱最大希望，做最坏打算"的观点，使家属感到自己的意见得到尊重，从而逐步接受医师有关预后的判断，并在合适的时机提出放弃生命支持治疗的建议。通过上述方法，超过半数的患者家属倾向于接受医师的建议。

临床医师需要使患者家属理解，放弃生命支持治疗并不意味着放弃对患者的责任。在整个过程中，医务人员更加强调对患者的关怀与照护，消除其不适，减轻其痛苦或缩短痛苦持续时间。

三、限制或撤除生命支持治疗

随着社会及公众对生命终末期认识的转变，更多患者及其家属接受生命终末期的现实，同意限制或撤除生命支持治疗措施。与既往的积极治疗不同，限制或撤除生命支持治疗可减轻患者及家属的经济负担，减少医疗资源浪费。两者的不同点在于，限制生命支持治疗指在现有生命支持治疗的基础上，不再增加额外的支持治疗，或不再加强现有支持治疗的强度；而撤除生命支持治疗指终止目前所有正在使用的生命支持治疗。

绝大多数伦理学专家、伦理委员会及多数医疗机构认为，限制与撤除生命支持治疗在道德伦理方面并无本质差异。例如，希腊的东正教认为，医疗的目的在于尽可能延长生命，限制与撤除生命支持治疗均与此目的相悖，因此对两者均持反对意见。

然而，多数医务人员倾向于接受限制生命支持治疗，而不愿撤除治疗。这是因为：（1）撤除生命支持治疗是主动行为，这一行为可加速或直接导致患者死亡。这种类似于"合法谋杀"的行为可能给医务人员带来愧疚感；（2）救治患者是医务人员的天职。生命支持治疗一旦启动，就不应主动撤除。若患者病情危重，预后不佳，可接受限制生命支持治疗，但难以接受主动撤除；（3）在限制或撤除生命支持治疗情况下，尽管患者的最终结局均为死亡，但过程有所不同。此外，部分国家的法律规定和（或）宗教教义严禁撤除生命支持治疗。基于上述原因，多数医务人员更倾向于限制生命支持治疗，以避免撤除治疗带来的心理不安。

第三种观点主张撤除生命支持治疗更加符合伦理原则。其理由在于，撤除生命支持治疗可使病情恢复无望的终末期患者免于接受无效治疗。其次，若允许撤除无效的生命支持治疗，临床医师在尝试新的治疗措施时就不会顾虑重重，从而确保患者有机会接受可能有效的治疗措施。撤除生命支持治疗的关键在于撤除循环和（或）呼吸支持治疗。尽管缺乏标准化的流程，但仍被西方国家生命终末期患者及家属接受。

在我国，受到传统道德和社会伦理等多因素的影响，部分患者家属仍主张在生命终末期继续无效的积极治疗，甚至无视患者本人意愿。此时，应与患者家属进行充分的沟通。在详细介绍患者病情及治疗措施的同时，了解患者家属作出上述决策的理由，并且结合有利（beneficence）、无伤（nonmaleficence）、尊重（autonomy）及公正（distributivejustice）等伦理学的基本原则，解释限制生命支持治疗的理由、措施及结局，以期得到患者家属的认同。鉴于医患关系的现状，若无法得到家属知情同意，临床医师不应限制生命支持治疗。在任何情况下，由于缺乏明确的法律规定和保护，不建议临床医师撤除生命支持治疗。

四、结论

医学的发展与进步不应单纯追求提高治疗技术，延长存活时间，而忽略医学伦理学原则。对于生命终末期患者的管理，应将临终关怀作为改善医疗质量的最高目标，以实现有尊严的死亡。临床医师应通过充分沟通了解患者或家属的意愿与利益，使用镇痛镇静减轻痛苦，控制不适症状；同时尽可能缩短无效治疗时间，减轻经济负担。在我国，有关法律体制不完善，医患信任缺失，加之传统社会道德约束，生命终末期治疗与国外存在差距。随着全球范围内的有关危重症患者医学伦理观念的逐步统一，我们应当重视医学伦理学并对医务人员进行培训，对大众普及生命终末期的伦理原则，通过医护人员与家属的充分沟通，做出符合患者利益的最佳决定。

本文编辑：霍永丰