学术观察21世纪卒中新定义对临床实

作者：医院神经内科李海峰主任

临床中遇到的问题

（1）急性发病，症状严重，发病3h内颅脑CT扫描可见早期梗死征象；

（2）急性发病，症状较重，且逐渐加重，发病3h内颅脑CT扫描未见异常；

（3）急性发病，症状轻微，稍有所改善，就诊时发病已数天，颅脑CT扫描发现腔隙性病灶或未见异常；

（4）急性发病，症状较重，但发病1h后即明显改善，4h后弥散加权成像（diffusion-weightedimaging,DWI）显示半卵圆中心病灶，15h后症状消失；

（5）急性发病，具有较明确的偏侧症状且有波动，持续超过24h，但DWI未见异常；

（6）存在浅昏迷、双侧瞳孔缩小、左侧肢体坠落征和病理征，右侧肢体刺激后可退缩，无病理征，尚在CT扫描前巳发生心脏停搏；

（7）因失眠和头部束带样疼痛行颅脑CT扫描而发现基底节单发腔隙性病灶，详细追问未获得卒中样发作病史；

（8）因偏身无力就诊，DWI发现双侧内分水岭区病灶，详细追问未取得无症状病灶对侧偏身症状的病史；

（9）3年前左侧偏瘫恢复到仅遗留笨拙，新发左侧下肢较前无力1d,颅脑CT扫描显示右侧内囊软化灶。

这些问题每天均可能会遇到，但它们都是卒中吗？都需要急性期处理吗？AHA/ASA最近发表的“21世纪的卒中新定义”专家共识（以下简称“新定义”）不仅在临床研究和流行病学研究方面，而且在临床诊断方面给临床医生带来了困惑，一些临床医生可能会对新定义产生质疑。因此，现在就卒中的定义为何需要更新以及在临床实践中如何更好的理解新定义谈几点意见。

需要面对的主要问题

（1）卒中的病理学诊断与临床诊断之间到底有何关系？

（2）将无症状梗死和脑微出血纳入卒中的定义是否合适？

（3）诊断与治疗之间的关系。其实质是如何更好地理解疾病的病理学、病理生理学、辅助检查与临床诊断和治疗之间的关系

卒中定义的更新

随着临床资料的积累，卒中的临床异质性也越来越被深入认识。辅助检查的进步是对卒中认识进步的重要基础，不仅在证实卒中及确定临床表型方面有价值，也是深入认识不同类型卒中发病机制以及潜在干预靶点的重要依据。定义和分型的目的不仅是分类学的需要，更是临床实践的需要。新定义明确指出，卒中的定义不仅要考虑到发病机制，而且还要考虑到潜在的预后价值和治疗价值。因此，要正视技术进步之后发现的各种情况,在定义的过程中尽可能包含所有符合核心要点的各种临床情况，以免将一些能够诊断的患者排除在外，从而造成其诊断和治疗（急性期和二级预防）的不确定性。

其他神经系统疾病定义和诊断标准的更新也存在类似的问题。例如，年的吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barresyndrome,GBS）定义和诊断标准基于临床受累部位的主要脉络，结合抗神经节苷脂抗体和电生理学研究进展，使根据年、年和年标准无法诊断的GBS患者得以诊断，同时也带来了诊断标准的核心和外延的问题。不过，只要结合对GBS诊断逐步认识的历史，深入理解辅助检查的意义，即可掌握其诊断的思路,并在临床实践中形成正确的思维。又如多发性硬化的病程分类，在年定义的基础上，近年来结合自然史和MRI研究的进展，于年提出的修订版分类定义更好地解决了疾病活动性与疾病进展的关系，为免疫治疗的精细化打下了基础。

同样，卒中的定义和诊断标准虽然经过年和年的更新，但其后一直未再更新。在大量的溶栓研究、脑灌注与血管狭窄关系和干预研究、腔隙性梗死和无症状梗死的危险因素和自然史研究以及短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）自然史研究基础上，新定义及时且准确地反映了这些进展，其核心要点也十分明确，即脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH）以及脑静脉窦血栓形成累及脑组织的病理学基础引起的急性神经功能缺损才能谓之卒中。同时，新定义明确提出突发作为卒中的首要诊断依据，虽然在表述中列举了将无症状梗死包含在广义卒中定义中的依据，但并未将无症状梗死真正纳入缺血性卒中，从原文对无症状梗死定义的表述和图2显示的流程中即可看出这一点。如此看来，无症状梗死仍然是基于影像学和(或)病理学的诊断，而非临床诊断。而卒中的诊断确实存在临床结合影像学/病理学与单纯临床诊断的差异。

在CT尚未引入临床的时代，只有就诊时病情比较严重的患者（通常急性起病，症状持续超过24h，且恢复缓慢或不完全）才能临床诊断脑梗死，无症状或未注意到症状者、症状轻微者或症状迅速改善者均无法明确诊断，除非得到病理学的证实，这与当前患者无法获得可靠影像学资料时的诊断过程是一致的。在无影像学证据支持的情况下，即使患者表现为突发严重、症状超过24h且有一定程度恢复的局灶性神经功能缺损，也有其他疾病的可能性，因此新定义中强调病理学基础。对于缺血性卒中，要求以脑梗死作为基础；而对于出血性卒中，则直接使用由脑出血或SAH所致卒中的概念，要求通过影像学/病理学/脑脊液证实出血位于脑实质或蛛网膜下腔。这样的定义无疑是精准的。在无法取得影像学或病理学证据或证据不充分时，面对症状持续超过24h的突发神经功能障碍或在24h内死亡的患者，卒中作为临床诊断在大多数情况下是合理的。

新定义将接受溶栓治疗的患者作为特例，对于突然发病并且症状达到一定严重程度的患者，即使颅脑CT扫描未见责任病灶且溶栓治疗后症状完全消失,诊断缺血性卒中仍然是合理的。因此，这样的诊断流程和定义逻辑是科学的。在临床实践中，相当一部分神经功能缺损症状在24h内消失的患者DWI显示确有责任病灶。这方面的研究较多，因此基于组织学的诊断具有合理性。有时，亦可见急性起病的症状超过24h但DWI未检出责任病灶的患者，低灌注机制、适当的侧支循环以及长期慢性狭窄导致脑组织缺血耐受性提高是其主要原因；不过，如果症状仍然持续，复查DWI是可检出责任病灶的，而这样的例子总结得较少。不过，不能因为这样就否认其为卒中，这时需要在定义中考虑到其病理生理学机制和需要急性干预的相似性。

对于无症状梗死和陈旧性梗死，有必要再明确一些问题。虽然在多数情况下无症状梗死是指小血管病变或穿动脉病变所致的腔隙性梗死，但不能把无症状梗死等同于腔隙性梗死。基于人群的鹿特丹扫描研究（RotterdamScanStudy）表明，在无症状梗死中，94%为基底节或皮质下腔隙性病灶，而皮质和小脑梗死灶分别占5%和1%。无症状梗死的定义是明确的，一定是无明确的急性症状（TIA或卒中样症状）病史。当无法获取可靠的病史资料时，使用“亚临床”或“隐匿性”梗死的概念可能会造成思维混乱。在临床实践中，如果确实无法获取临床症状，尤其是突发症状的证据，则需要考虑病灶所在部位和大小、缺血预适应以及侧支循环。这通常是指位于基底节或皮质下的小血管性梗死灶。无症状的小血管性梗死与大动脉性梗死具有相似的危险因素，在卒中复发时亦可发生大动脉性梗死。对于这类患者，虽然无需急性期治疗，但无疑需要二级预防，不将其归为卒中只是因为无症状，但不能否定其是脑血管病的事实。

而对于其他部位的无症状梗死灶，需要注意以下几点：（1）患者可能因既往的神经系统疾病后遗症而无法发现相应的症状，或者家属发现的症状并不典型（如上述第9种情况），在这种情况下，即使有陈旧性病灶，DWI发现的较大新梗死灶在本质上也是卒中，应给予急性期治疗，尤其是结合潜在的发病机制，在调控血压和保持脑灌注等方面需要特别注意。（2）在双侧半球同时出现的多发性病灶中，一些患者可能会因其累及范围小且有缺血耐受的保护性因素，达不到出现症状的阈值（如上述第8种情况），或者小病灶被一些较大病灶掩盖。这些病灶虽然不会导致相应的症状,但应在有症状的大病灶背景下看其主流，通常大病灶是有症状的且需要急性期治疗，因此属于卒中。这种情况多见于分水岭梗死或心源性栓塞。（3）介入手术或颈动脉内膜切除术后相应供血区内的皮质小病灶，虽然患者不会报告症状，但神经心理学测试可能会发现异常。为了减少这样的无症状梗死灶，需要在术前和术中采取措施预防，如在支架置入术前进行双抗和他汀类药物强化治疗。

在判断无症状梗死时，需要根据病灶部位、大小以及信号特征来区分血管周围间隙扩大和腔隙性梗死。尽管两者的危险因素和自然史不同，但有研究显示基底节的血管周围间隙扩大与小血管病的严重程度和无症状梗死呈正相关。对于血管周围间隙扩大是否需要与小血管病变所致的无症状梗死一样对待，还需要进一步研究确定。

至于伴有出血的梗死，在新定义中有明确的表述，梗死病灶边缘的点状出血和病灶内的融合性点状出血以及合并的微出血并不影响抗血小板药和改善微循环的治疗，因此归入脑梗死是合理的；反之，融合性脑实质出血患者无法继续使用抗栓药，归入脑出血也是合理的。既然缺血性卒中和脑实质出血所致卒中的定义已经明确，伴有出血的梗死的划分也就没什么问题。

卒中是否等同于脑血管病最后，讨论一下卒中是否等同于脑血管病。脑血管病是指血管壁病变以及血管完全或（和）部分性闭塞或血管破裂。新定义已明确提出：卒中是中枢神经系统局限性缺血或出血导致的突发神经功能障碍，且存在脑血管壁病变或脑血管闭塞或破裂，因此卒中一定是脑血管病的结果。卒中样发作，如可逆性后部白质脑病综合征以及线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征（mitochondrialmyopathy,encephalopathy,lacticacidosis,andstroke?likeepisode,MELAS），虽然有一定的缺血性成分，但并非真正的脑血管病，其导致缺血的主要机制不同，治疗也不同，故不能纳入卒中的范畴。相比之下，脑血管病并不等同于卒中，最为明确的是脑静脉血栓形成，如果仅有颅内压增高或可逆性水肿而不伴梗死或出血，就不能诊断为卒中。卒中定义的核心

综上所述

卒中定义的核心内容应包括：（1）指一类突发的中枢神经系统疾病，有反映特定中枢神经系统区域损害的症状和体征；（2）属于脑血管疾病，存在血管壁病变和（或）突发的血管闭塞或破裂；（3）中枢神经系统损害的病理学基础为梗死或出血,且存在由多种不同机制所致的卒中亚型。

基于此，单纯临床判断不再是卒中诊断的核心，需要在临床分析的基础上尽可能完善影像学检查（CT或MRI），必要时进行腰椎穿刺排查SAH，结合可能的病理生理学机制来判断是否为卒中。当无法获得可靠的病史资料时，DWI检查有助于确定是否可诊断为缺血性卒中。值得注意的是,在临床实践中，卒中的定义和诊断标准是为治疗服务的。正如新定义中所述，为了治疗层面的需要，卒中的定义并未纳入虽然有缺血性成分但主要治疗方法与卒中不同的MELAS等疾病。目前的卒中定义有助于指导卒中的治疗。

神经系统疾病的急性期治疗原则是神经功能障碍达到一定的程度，显然按照新标准达到卒中定义的患者需要急性期治疗，应给予支持治疗、适当的神经保护以及抗栓或止血等治疗。尽管缺血性卒中有轻有重，但达到产生症状的脑梗死会在一定程度上获益于急性期治疗（需特别注意急性期治疗并不等同于单纯静脉注射“活血化瘀”药物）。相反，真正的无症状梗死和陈旧性梗死无需紧急干预，而应视具体情况进行二级预防。因此，不应混淆病理学层面上的诊断（临床上主要为影像学所见的脑梗死）与卒中的临床诊断。脑梗死包括了达到卒中的有症状梗死和影像学所见的无症状梗死，对于后者显然不应滥用急性期治疗。因此，在临床诊断中仍应首先明确是否为卒中（要牢记无症状的小血管性梗死尚不能视作卒中），然后在此基础上明确缺血性卒中或其他病因引起的卒中（脑实质出血、SAH或合并脑静脉血栓形成），再进一步明确其机制和病因，这样才能做到有序诊断和合理治疗。

来源：中国现代神经疾病杂志.,23（4）:-

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