图文急性脑卒中，边看边学习

脑卒中是由于脑血管急性低灌注引起血管分布区域的脑组织发生缺血或出血，导致相应区域的缺血和神经系统功能的丧失。快速及时的诊断和治疗对于重建血运和恢复神经系统功能是十分有必要的。下图所示的是一名心因性脑卒中患者的脑标本。

美国国立卫生研究院（NIH）制定了一份卒中量表，不仅对神经系统损伤进行了定量，还提供了对于血管损伤定位的描述，它与缺血性卒中的预后密切相关，同时确定了溶栓治疗的疗法。量表通过对患者的6项主要表现进行评定：意识水平、视觉功能、运动功能、感觉功能、小脑功能和语言。这一量表用于患者的首诊，同时可以在患者就诊期间重复评估，以评价患者的卒中发展情况。

脑卒中大体被分为缺血性（80%）和出血性（20%）两大类。缺血性脑卒中由大脑动脉的血栓堵塞引起。血流的阻塞引发缺血的级联反应，如果未经干预，将发展为不可逆转的梗死。由缺氧诱发的细胞死亡引起炎性肿胀，可能引起大脑的结构改变，产生中线的移位（如下图）。出血性卒中在血液直接进入脑实质或进入脑实质周围时发生。

头颅CT平扫是评估脑卒中的影像学检查方法，用来区别出血性和缺血性卒中，同时排除其它类型的脑部疾病。缺血性卒中的早期头颅CT可能大致正常，因为脑组织水肿和梗死灶在早期尚未发展到可以被观察到的程度。然而，其他微小的征象——如灰白质界限模糊（红箭头）、豆状核显示模糊（白星号）、脑沟不对称（黄箭头）、岛带征或大脑中动脉高密度征——可能会出现。

在缺血级联反应的进展中，头颅CT上将会出现更多征象。随着时间的推移，将会出现第三脑室消失（白箭头）、中线移位（白线）、血管分水岭区低密度、脑沟消失（红箭头）。中线移位可能会难以识别，最好在大脑镰前端至后端画一条连线，观察中线有没有明显移位。下图中为患者急性缺血性脑卒中发作后3天的头颅CT扫描图像。

核磁共振（MRI）可以比CT扫描更加早期发现脑损伤。除T1加权像和T2加权像之外，还有许多不同的扫描序列，如弥散加权像（DWI）和脑灌注成像（PWI），可用来增加检出的敏感性。DWI可检出15～30分钟之内的脑损伤及很小的缺血区域，在小脑和脑干的检出上尤佳。下图展示的是MRI的DWI像，右侧大脑中动脉区域低灌注，前部和后部可见高信号影。这一征象表示大脑中动脉的陈旧性卒中，缺血向侧面区域有新的延伸。

PWI可以通过测量脑组织的灌注程度来发现濒临危险的脑组织。下图中左侧的DWI图像中展示了一个稀疏的缺血区域，但是在右图的PWI图像中，可以看到低灌注区域要大得多，这便是将来可能会出现缺血及梗死的危险区域。

磁共振血管造影（MRA）是MRI的一种形式，它使用钆对比剂来让脑血管更加清楚地显示出来。血管的解剖可以通过对整个血管树进行三维重建来评估，从而尝试在早期对血管的病变情况进行评价。

出血性脑卒中大致占全部卒中的20%，通常大脑内来源较蛛网膜下腔来源更多。与缺血性脑卒中相似，发病的个体表现为局灶性神经功能缺损，另外缺血性脑卒中的患者病情更加严重，常伴随颅内压增高的体征。常见的原因包括头外伤、慢性高血压导致的大脑内小动脉出血、微动脉瘤破裂、动静脉畸形、医源性抗凝治疗、可卡因滥用及大脑淀粉样变性。

对于出血性脑卒中而言，头颅CT平扫依旧是常用的影像学检查。它对于大脑内及蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿的检出十分敏感。在CT平扫图像中，出血灶表现为脑内明显的高密度区域，如下图所示。

MRI同样可以用于检出出血、定位出血灶，以及确认出血的时间。急性出血（24小时）在不同扫描序列的表现也不尽相同（见下图）。T1WI（左）出血灶呈等信号，而在T2WI（右）则呈高信号。在检测反应性水肿方面，MRI的表现也十分优秀。

在慢性或亚急性出血中，MRI可以仔细地区别出新旧出血灶（见下图）。慢性出血灶（14天）在T1WI（左）和T2WI（右）上均呈低信号，亚急性的出血灶（3天）在T1WI呈高信号，T2WI上呈稍低信号。出血灶在病情进展期的不同表现源于血红蛋白结构的改变、氧化产物的发展和不成对电子的作用。

如果出血由大脑动脉瘤的破裂引起，那么血管造影术是有必要的。将导管穿入大脑的血液循环系统，向血管内直接注入造影剂，行数字减影血管造影术。这一项技术可以非常准确地对病变的位置进行定位，并且提供后续干预的能力。

脑卒中的治疗是一个持续的过程，从院前护理一直到出院。缺血性脑卒中的治疗需要根据病变的定位、发病时间和医疗条件来决定。对于那些在3～4.5小时之内发生卒中，并且近期没有手术或出血事件的患者，静脉注射重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗是一项成熟的治疗措施。根据全球残疾Rankin评分（下表），与安慰剂相比，使用t-PA溶栓治疗可以减轻患者的残疾。

越来越多的证据表明卒中症状出现6小时内动脉内应用t-PA可能有效。在年国际卒中大会（InternationalStrokeConference）一项病例对照研究中，Paciaroni和ICARO调查员表示，在急性颈段颈内动脉闭塞后，出现症状后4.5小时接受标准静脉溶栓的患者和出现症状后6小时接受血管内治疗的患者，预后良好的比例无明显差异。

虽然t-PA是急性缺血性卒中患者的主要药物治疗方法，但机械性血栓切除术等许多其他治疗方式也在研究中。许多这类的研究聚焦在基于导管来破坏或提取血块的治疗上。这些研究的相关设备包括抽吸设备、激光、超声、螺旋钻取栓器（下图）。

对于原发性出血或脑梗死后出血性转化的患者，或者患者出现了威胁生命的颅内压增高时，需要紧急的神外科会诊。如果有出现脑疝的可能，则可能需要手术减压清除血肿。MRI的T2WI展示了缺血性卒中的梗死后出血性转化，出血导致这名患者无法进行t-PA溶栓治疗，并且存在颅内压增高的风险。

远程医疗卒中中心的出现，通过电子通信，诸如电视会议等手段，位于偏远地区的临床医生和病人可以很容易地与权威卒中中心的专家进行联系。由脑卒中专家远程评估病人的风险，并确定是医院是很有必要的。我们的目标是让高危患者到治疗中心去，在那里他们可以在卒中发作后尽快使用抗纤溶剂进行治疗。

医脉通编译自：AcuteStroke:Slideshow.Medscape.May8,.

温馨提示

我们已经开通评论功能，欢迎大家通过评论提出观点，一起开心讨论学术问题~