头条分娩后头痛是否需要治疗

中华医学会第23次全国麻醉学术年会于年9月11日至13日在古城西安举行，来自国内外麻醉学领域的专家、学者、医生及相关人士参加了此次会议。此次会议规模宏大，设立多个分会场，涉及学术讲座、病例讨论、专题发言等学术内容。在“产科麻醉”专场，来自南方医院麻醉科的徐世元教授，进行了“分娩后头痛是否需要治疗”的专题发言。

分娩后相关并发症甚至危急事件诸多，分娩后头痛是否需要重视并及时诊断、处理？头痛的原因很多，如何进行鉴别诊断？按照传统观念诊断与处理后效果如何？硬膜刺破后头痛（PDPH）需要治疗吗？延迟不愈时应如何处理？针对上述疑点，徐世元教授从以下五个部分对其进行了介绍，包括分娩后头痛相关概念、PDPH病理生理学特征及影响因素、分娩后头痛诊断要点、硬膜意外刺破（ADP）后PDPH的防治、以及PDPH和非PDPH的防治。

分娩后头痛的相关概念

对于分娩后头痛这一概念，国内传统的命名为腰麻后头痛，但起源并不明确。目前，较多使用的概念包括ADP、硬膜意外刺破后头痛（APDPH）和PDPH，其中APDPH、PDPH均统称为PDPH。此外，还有一种与硬膜刺破无关的头痛称为分娩后头痛。

PDPH病理生理学特征及影响因素

放射性核素扫描、硬膜外腔镜和外科解剖等多种方式均已证明脑脊液（CSF）漏导致脑内容积减少、颅内压力降低，为目前公认的PDPH发生的病理生理学机制。其中腰硬联合阻滞穿刺针的大小也影响CSF漏出量，当针的大小≥25G时，CSF漏出量产生量，PDPH发生率增加。磁共振成像（MRI）显示脑膜血管扩张和弥漫性增大、基底部淋巴间隙（脑池等）阻塞、垂体腺增大和小脑扁桃体下沉等。

然而，低颅内压仅仅是导致PDPH发生的原因之一。其中，血管扩张性头痛、动静脉疼痛感受纤维敏感性增加、脑循环脉冲指数下降和P物质敏感性增加等因素均与血管源性头痛相关。当颅内压降低时，临床影像学检查还会发现大脑半球后区对称性水肿，加重了头痛程度，可导致严重的直立性头痛。目前，已经对传统观念产生了一些质疑，新的观点如下：①PDPH并不一定就是CSF漏所致，尤其是随着针具的改进；②PDPH并不一定存在低CSF压，如非PDPH；③40%产妇分娩后1周内均存在不同程度的头痛，并伴颈、肩及腰痛，但并无硬膜穿破的病史；④大部分存在低CSF压者并不出现头痛，包括麻醉方法、治疗性与非治疗性硬膜、蛛网膜破损病史。

PDPH的影响因素很多，主要包括以下方面：①年轻的女性，尤其是20~30岁年龄段女性PDPH发生率是60岁以上女性的3~5倍，且产妇高于非产妇；②已公认穿刺针的粗细可影响其发生率，但是Tuohy针的粗细与PDPH发生率的相关性并不明确；③由于剖宫产产妇穿刺难度较普通人群大，所使用的穿刺针也较粗，产妇PDPH发生率可能高于非产妇；④单胎、多胎产妇对头痛的耐受程度不同；体质指数（BMI）对头痛是加重还是保护作用，尚不十分清楚；⑤若产妇分娩前即存在头痛相关病史，分娩后PDPH的发生率则大幅度升高；⑥椎管内留置导管镇痛可降低PDPH发生率；⑦多次行蛛网膜下腔神经阻滞PDPH发生率高，曾发生过PDPH者再次发生率也较高；⑧应用空气行阻力消失试验的情况下，PDPH发生率显著高于使用盐水的情况。

分娩后头痛诊断要点

分娩后头痛的诊断十分重要。国际头痛学会PDPH诊断标准见表。此外，诊断与鉴别诊断的要点包括：PDPH相关病史、分娩前病史、疼痛性质和特点，还可通过治疗效果进行评估，若存在怀疑，可进行排除性诊断。

PDPH的鉴别诊断包括：分娩所致的紧张性头痛和偏头痛，这一点比较常见；分娩后头、颈、肩、腰痛、肢体痛（常见），少数可伴有体位改变加重性头痛，也可能出现神经病学改变；心情改变，如气恼；药物所致；先兆性子痫或子痫；脑后区可逆性脑病综合征、颅内静脉血栓、脑梗死、卒中或颅内肿瘤等。

ADP后PDPH的防治

根据已有报告数据进行统计，ADP后PDPH的发生率差异较大，变化范围在24%~80%之间。但是，多数报告显示该值超过74%，甚至达到90%以上。其发生率与分娩方式、体重、产程长短、首次或多次分娩等因素相关，其中，经阴道分娩高于剖宫产，肥胖者高于正常体重者。

目前现有的预防方法很多，包括：①口服或静脉注射等渗液体、鼓励卧床休息，效果不佳；②经静脉给予或口服咖啡因（最近多个荟萃分析显示均无效，且存在中枢神经系统毒性风险）；③拔出硬膜外导管前一次性注入或留置导管泵注盐水（近几年荟萃分析和大样本研究均证实其对降低PDPH基本无效）；④使用促肾上腺素激素、去氨加压素，或者腹部加压，硬膜外腔预防性给予吗啡、芬太尼类药物等，也基本不能降低PDPH发生率；⑤对于硬膜外间隙血补丁法，过去一段时间在临床上比较流行，调查研究显示该方法可降低PDPH发生率，约降低8%~10%。然而，使用Aptel受益分析发现使用该方法弊大于利，且多个随机、对照和双盲研究显示，该方法不能降低PDPH发生率，也不能缩短病程和减轻头痛严重程度。总之，现有的方法基本不能降低PDPH的发生率。

PDPH与非PDPH的防治

PDPH的治疗主要包括改变体位、输注液体、药物治疗和其他治疗方法。

·体位和液体：平卧位休息可减轻症状，但不能缩短病程；斜倚位、俯卧位与仰卧位相比，不影响自然病程；腹部加压捆、扎也无治疗效果；对于口服或静脉内输注等渗液体，目前并无明确循证医学证据支持其有效性，常规应用或无必要性；经静脉给予或口服非甾体抗炎药或阿片类药物，可起到镇痛或镇静作用，但不能改变病程。

·药物：口服咖啡因，在年前报告有效，此后报告均证实其基本无效；腺苷受体阻滞剂基本无临床治疗效果；促肾上腺皮质激素，在年前少数报告有效，此后报告表明其不能改善症状；5-羟色胺（5-HT）受体选择性激动剂治疗分娩后偏头痛有效，但对PDPH无效；替可克肽、氢化可的松在小样本临床研究中可能有效；此外，若干学者认为不必再进行其他药物治疗有效性的相关研究。

·硬膜外腔一次性或留置导管注射：该方法的作用机制可能为增加硬膜外腔CSF漏出局部压力，减少其漏出。一次性注射盐水20~30mL无治疗作用，而对于连续注入盐水，当停止输入后其“增压效应”不能维持，治疗作用也有限，不能改变病程。单次或连续注入胶体液，如右旋糖酐，“增压效应”持续时间长于盐水，有可能促进刺破孔的愈合，甚至有替代血补丁之说。但相关研究较少，其效应、近远期不良反应、利弊关系等均无足够循证医学资料予以证明。

·血补丁：血补丁的作用机制也是增加硬膜外腔压力与颅内压，减少CSF漏出。既往文献资料显示，使用血补丁后可完全消除或长时间减轻症状者占10%~26%，症状减轻者占41%~51%。推荐使用血补丁的部分学者认为，使用血补丁的目的不是治疗PDPH，而是防治相关颅神经损伤，且推荐的治疗量为20mL。但是，该方案可导致多种并发症，短期并发症如背痛，发病率高达80%，个别患者会出现体位性头痛，长期并发症可能为神经损伤。因此，应用该方案时应充分考虑其利弊关系。

对于非PDPH患者，应以PDPH的特征性症状进行诊断和鉴别诊断。不明原因者按照PDPH进行处理，自然病程（5d内）后若无好转，及时进行排除性诊断，以免延误治疗。其他措施包括抗焦虑、镇静和镇痛，主要用于对症处理。

小结

最后，徐世元教授对上述内容进行了总结：

·预防ADP后PDPH的措施基本无效；

·PDPH的治疗方案可减轻症状，但不能缩短病程，与刺破孔愈合相关。治疗方式包括：平卧；抗焦虑、镇静和镇痛；其他方案基本无效；应用血补丁时应权衡利弊；

·重视鉴别诊断、排除性诊断的重要性；

·对于分娩后头痛，以对症处理为主。

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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