老年高血压

１　老年高血压的诊治原则

我国＞６０岁老年人的高血压患病率将近５０％，已成为我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。

１．１　老年高血压的临床特点与机制

１．１．１　收缩压增高，脉压增大　老年单纯收缩期高血压（ＩＳＨ）占高血压的比例＞６０％。随增龄其发生率增加，同时脑卒中的发生率升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关。发病原因为主动脉弹性减退，舒张期主动脉回缩力减小，小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流，因此，收缩压升高，脉压增大。

１．１．２　血压波动大　表现为清晨高血压、高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。清晨时交感活性增加，儿茶酚胺类缩血管物质水平升高；肾素血管紧张素醛固酮系统（ＲＡＡＳ）激活，且糖皮质激素分泌增加，这些因素共同导致了清晨高血压风险的增加。清晨是心脑血管事件的高发时间，而血压明显升高是促发心脑血管事件的重要因素。体位性低血压在年龄≥６５岁人群总体患病率可达２０％～５０％。

体位性血压变异的原因包括①衰老导致心血管系统退行性改变：压力感受器敏感性减退、血管顺应性因动脉硬化而降低、心率反应减弱；②药物因素：常用的抗高血压药物、某些抗精神疾病药物、三环类抗抑郁药物、抗肿瘤药物等；③疾病因素：致使血容量不足的系统性疾病、自主神经功能障碍疾病以及周围神经病变。

餐后低血压发病机制主要为餐后内脏血流量增加，回心血量和心排血量减少；压力感受器敏感性减低，交感神经代偿功能不全；餐后具有扩张血管作用的血管活性肽分泌增多。

１．１．３　血压昼夜节律异常　老年人血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度＜１０％（非杓型）或＞２０％（超杓型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。这与老年动脉硬化、血管壁僵硬度增加和血压调节中枢功能减退有关。

１．１．４　白大衣性高血压增多　白大衣性高血压的发生率约１３％，发病原因和机制可能为患者在医疗环境中精神紧张，交感神经活性增强；基础疾病如血脂、血糖等代谢紊乱等。

１．１．５　假性高血压增多　假性高血压多见于动脉严重钙化的老人，也常见于糖尿病、尿毒症患者。假性高血压是动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高的结果，周围肌性动脉由于动脉粥样硬化进展，袖带内必须有更高的压力去压迫动脉，从而表现为袖带测压高于直接测量血压，出现血压测量值假性升高。

１．２　老年高血压的诊治原则

１．２．１　诊断　①老年高血压：年龄≥６５岁、血压持续或＞３次非同日坐位收缩压≥１４０ｍｍＨｇ和（或）舒张压≥９０ｍｍＨｇ。②老年人ＩＳＨ：收缩压≥１４０ｍｍ　Ｈｇ，舒张压＜９０ｍｍＨｇ。

１．２．２　血压测量方法

１．２．３　处理

１．２．３．１　初诊老年高血压患者的处理　初诊老年高血压须进行危险分层的评估，根据分层进行不同的处理，而生活方式的干预则需要贯穿整个治疗过程。

１．２．３．２　老年高血压患者的治疗目标　最大限度地降低心血管并发症及发生死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害和各种并存的临床疾病。起始治疗血压值：≥１５０／９０ｍｍＨｇ。降压目标值：①≥６５岁患者，血压应降至＜１５０／９０ｍｍＨｇ，如能耐受可进一步降至＜１４０／９０ｍｍＨｇ。②≥８０岁高龄患者一般情况下不宜＜１３０／６０ｍｍＨｇ。③老年高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应＜１４０／９０ｍｍＨｇ。强调收缩压达标，同时避免过度降低血压；在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标，避免过快降压。

１．２．３．３　老年高血压患者的治疗方法　包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗：生活方式干预措施，贯穿整个治疗过程。药物治疗：需要综合治疗所有高危因素、靶器官损害和并存疾病。

图１　初诊老年高血压患者的评估及监测程序

２　老年高血压常见类型

２．１　老年ＩＳＨ

２．１．１　定义　老年人收缩压升高超过正常范围而舒张压正常的高血压类型。

２．１．２　诊断标准与方法　血压持续升高或＞３次非同日坐位收缩压≥１４０ｍｍＨｇ，舒张压＜９０ｍｍＨｇ，或袖带式电子血压计自测，收缩压≥１３５ｍｍＨｇ，舒张压＜８５ｍｍＨｇ，诊断为ＩＳＨ。

２．１．３　处理

图２　老年高血压患者降压药物选择流程

图３　老年高血压患者药物治疗开始后的随诊流程图

图4　老年ＩＳＨ的诊治流程

２．２　老年清晨高血压

２．２．１　定义　指老年患者清晨醒后１ｈ内的家庭自测血压或起床后２ｈ的动态血压记录≥１３５／８５ｍｍＨｇ，或６：００－１０：００的诊室血压≥１４０／９０ｍｍＨｇ。

２．２．２　诊断标准与方法　清晨高血压的检测和诊断比较容易，测量方法包括家庭自测血压、诊室血压和动态血压，具体的测量方法已有相关指南进行规范。清晨高血压与血压晨峰的概念不同，后者指人体由睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，甚至达到１ｄ内最高水平的现象。血压晨峰可以发生在健康人群或高血压患者，常需采用动态血压监测记录仪，而且必须记录起床时间或觉醒时间，临床大规模推广应用有一定难度。

２．２．３　处理　患者一旦确定有异常的血压晨峰或清晨高血压的现象，有效的治疗方法有以下两种：①使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物：清晨给药１次／ｄ，不仅能控制整个２４ｈ血压的平均水平，而且能有效阻遏服药后１８～２４ｈ（最后６ｈ）血压上升的幅度，这是目前较佳的治疗途径。②睡前给药：适用于反杓型和非杓型的清晨高血压患者，既保证了清晨降压药物的最大血药浓度又不影响夜间睡眠血压。缺点是可能会削弱２４ｈ控制血压的能力。此给药方法应注意观察夜间血压，超杓型的清晨高血压患者应避免使用。

图5　老年清晨高血压诊治流程

２．３　老年高血压多病共存

２．３．１　定义　老年高血压常与多种疾病并存，如脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭）及肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损）等。

２．３．２　诊断方法　所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做必需的辅助检查，评估心血管的危险因素和发生事件的风险，并确诊其有无并存疾病。

２．３．３　处理　首先应针对并存的多种疾病进行综合防治；其次，应充分考虑到患者的特殊情况并确定个体化的降压治疗方案；再次，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应，以相应调整治疗方案。

２．４　老年难治性高血压

２．４．１　定义　老年患者在改善生活方式的基础上，同时足量应用了３种不同机制降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要４种药物才能使血压达标，可定义为老年难治性高血压。

２．４．２　诊断标准与方法　难治性高血压的定义并不能替代其诊断标准，部分患者实际上是“持续性诊室高血压”。

２．４．３　处理　

老年难治性高血压的诊治流程见图６

２．5　白大衣性高血压

２．5．1　定义　指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象。白大衣性高血压与白大衣效应的概念有所不同，后者是量的概念，可以发生于正常人群、白大衣性高血压见于高血压患者，意味着有白大衣效应的人不一定仅仅局限于白大衣性高血压患者。２０％～３０％的难治性高血压患者诊室外血压正常（白大衣效应）。

２．5．1　诊断诊断标准与方法　未经治疗的老年患者经过多次随访所测得诊室血压≥１４０／９０ｍｍＨｇ，动态血压监测所测２４ｈ平均血压＜１３０／８０ｍｍＨｇ、白天平均血压＜１３５／８５ｍｍＨｇ；或多次家庭血压监测所得血压均值＜１３５／８５ｍｍＨｇ　

图7　白大衣性高血压诊治流程

２．6　老年假性高血压

定义　假性高血压是指用袖带测压法所测血压值高于经动脉穿刺直接测得血压值。假性高血压在临床上有几种类型：收缩期假性高血压、舒张期假性高血压，另一种为袖带充气高血压，这是指袖带充气时血压升高，是一种由神经介导的现象，仅在少数人中出现，具体机制不明。

假性高血压的诊断和处理流程见图7

注：图1-图7来源于参考文献

文献来源

[1]中华医学会老年医学分会中国医师协会高血压专业委员会.老年高血压特点与临床诊治流程专家建议.中华高血压杂志.;22(7):-.