颈动脉内膜切除预防脑缺血发作的相关知识

颈动脉内膜切除预防脑缺血发作的相关知识

医院神经外科

刘凯歌

年11月20日，“卫生部脑卒中筛查防治基地”揭牌仪式在我院举行。医院全国共18家，医院医院榜上有名。

脑卒中俗称“中风”，年的统计结果显示，脑血管疾病已占据我国居民死因顺位的第一位。据估算，医院每年花在脑卒中患者人群的直接医疗费用达到亿元，间接费用高达亿元。

“卫生部脑卒中筛查防治基地”在我市建立，对于提高人民群众的健康水平，促进卫生事业健康发展具有重要意义。我们要努力建立起一套完善的筛查与防控网络。让这项来之不易的惠民基地真正发挥作用，造福许昌人民。年卫生部将“颈动脉内膜切除”列为治疗颈动脉狭窄的首选方法。

图1揭牌仪式

问题１：脑缺血发作的主要病因是什么?

答：引起脑缺血发作有很多可能的原因，其中最常见的是动脉粥样硬化性脑血管病。特别是颈内动脉粥样硬化及内膜增生。50~60岁以后，特别是存在高血压、高血脂等危险因素的情况下，斑块逐渐增大，导致血管狭窄、脑供血不足，出现各种脑缺血发作的症状。如果斑块脱落，可能造成远端小血管的堵塞，也会导致脑缺血发作。

问题2：颈动脉狭窄导致脑缺血发病的临床表现有哪些?

答：如果有一侧或双侧的与颈内动脉分布区域相关的缺血发作，则称为有症状的颈动脉狭窄。如果患者系查体偶然发现，或者仅有一些轻度的非特异性的头晕、头痛症状，则称为无症状的颈动脉狭窄。

症状性的颈动脉狭窄可能表现为“短暂脑缺血发作”、“可逆性缺血性神经功能缺损”（指缺血性局灶性神经动能障碍在24~72h才恢复，最迟在3周之内完全恢复者不留后遗症脑，CT扫描没有相应部位的梗死病灶）或完全性卒中；视网膜供血不足或梗死（视网膜中央动脉是眼动脉的一个分支）；同侧单眼盲可能是暂时性的（一过性黑朦）或持久性的。大脑中动脉缺血症状：①对侧运动或感觉性“短暂脑缺血发作”（上肢和面部较下肢重），伴有反射亢进和脚趾翘起。②如果累及优势半球可有言语障碍。

问题3：颈动脉狭窄如何准确诊断?

答：颈动脉狭窄程度评估，B超是公认的筛选检查手段，可靠、简便易行、经济、无创伤、对无症状患者还可长期动态追踪随访。

CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）在临床的普及，对颈部和颅内血管的检查提供了另一种方便的无创检查措施。数字减影血管造影（DSA）作为金标准。

问题4：颈动脉内膜切除术是常见的手术吗?

答：年美国神经外科医生Debakey首次成功地进行了“颈动脉内膜切除术”，此后治疗病例数逐渐增加，成为近半个世纪以来治疗颈动脉狭窄的最主要手术方法。

目前颈动脉内膜切除术广泛用于治疗近期有“短暂脑缺血发作”或轻微脑卒中的颈动脉狭窄患者。手术的主要目的是切除增厚的内膜和斑块，防止再次发生脑卒中。目前，在美国每年进行约10万例的颈动脉内膜切除手术，但在我国却很少，近年虽有增多趋势，但与我国人口数量还远不成比例，就诊病人数量有限，医院在接收病人和选择治疗策略方面也有欠缺。

颈动脉内膜切除术的目的是消除神经症状同时预防卒中发生。因为有或无症状的颈动脉病变的自然过程其共同之处在于将来都可能发展为严重缺血或卒中，所以颈动脉内膜切除术本身既是一种预防性手术也是治疗性措施。

问题5：什么样的病人适合做颈动脉内膜切除术?

答：对于有明显症状的颈动脉狭窄病人，无论是“短暂脑缺血发作”、“可逆性缺血性神经功能缺损”或完全性卒中，当狭窄程度超过70％时，颈动脉内膜切除术预防再次脑缺血发作的疗效肯定。当狭窄程度小于50％时，推荐药物治疗；而狭窄程度介于50％~70％之间时，应根据患者的具体病情，并参考以上所提到的手术风险相关因素来选择治疗方案。

对于无症状患者来讲，目前的临床试验结果尚不能得出较为肯定的结论。

手术适应证：①凡症状性颈动脉粥样硬化性狭窄70％的应行颈动脉内膜切除手术。②对有卒中高危因素的患者，有症状者狭窄50％，无症状者狭窄60％的应积极行颈动脉内膜切除手术。③双侧颈动脉狭窄：仅一侧有症状时，该侧先行手术，除非对侧狭窄和血流动力学改变更严重；双侧均有症状时，血流动力学改变明显侧先做手术，7~14天后再行对侧手术。④一侧颈动脉狭窄，对侧闭塞者：短暂脑缺血往往与颈动脉狭窄侧有关，手术时机同①。⑤颈内动脉颅内、颅外段均狭窄：手术指征同①。若术后症状持续存在，或颅内段狭窄严重，可考虑颅内外血管搭桥。⑥颈动脉狭窄继发椎基底动脉系统短暂脑缺血，可试行颈动脉内膜切除手术。⑦颈动脉狭窄合并有冠状动脉狭窄：原则上应同时手术。

问题6：颈动脉狭窄手术的总体疗效怎么样?

答：关于有症状颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除手术疗效研究，北美有症状颈动脉内膜切除试验(NASCET)和欧洲颈动脉手术试验(ECST)得出以下明确结论：①重度颈动脉狭窄（70％~99％，由脑血管造影确定）的患者行颈动脉内膜切除手术是有效的，其疗效可维持8年。②轻度颈动脉狭窄(0％~29％)的患者行颈动脉内膜切除手术，ECST结果表明无效，甚至有害。③中度颈动脉狭窄(30％~69％)的患者行颈动脉内膜切除手术的结论分为以下两种情况：颈动脉狭窄50％时，NASCET结果表明手术与否对其疗效无明显影响；NASCET结果表明，颈动脉狭窄50％~69％时，行颈动脉内膜切除手术者5年内，同侧卒中发生率与单纯药物保守治疗者相近。

医院神经外科一病区近来开展的颈动脉内膜切除病例：

病例1：患者术前头晕及发作性一侧肢体无力（短暂脑缺血发作），术后症状完全缓解（图2~5）。

病例2：男，61岁，左侧肢体无力6周，高血压病10年，吸烟30年，术后症状消失（图6~8）。

附：中国卒中宣言（图9）

医院







































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