quot互联网quot脑卒中

医院管理杂志,,34(10)丁明明夏洪斌彭沪周晓宇

中国卒中协会年首次发布的中国卒中流行病学报告显示，目前我国每年新发脑血管病患者约万人，每年死于脑血管病的患者约万人。急性缺血性卒中具有高发病率、高死亡率和高致残率的"三高"特点。卒中发生后，大脑缺血区每分钟就有万个神经元凋亡，每耽误1h损失的神经细胞数量相当于人正常老化3.6年[1]。早期进行再灌注治疗，挽救可逆性脑损伤，是脑卒中患者生死存亡的关键。

急性脑卒中救治生存链包括患者如何识别卒中发生及拨打急救电话呼叫医院的院前转运过程以及从患者入院、急诊分诊、影像学检查、实验室检查，到溶栓决策和知情同意的院内救治的多个环节。这些环节环环相扣，紧密相连，任何一个环节时间延长均会影响救治的进行。借助"互联网＋"技术与设备进行全流程时间节点质控，支撑数据驱动的临床质量持续改进，以期缩短卒中救治时间和从患者到院至溶栓的时间(doortoneedletime，DNT)，从而为患者赢得更理想的预后。

一、传统脑卒中急救管理的主要问题

(一)院前与院内救治脱节：

脑卒中的救治有着严格的时间窗，其救治成功率与发病到救治时间有着密切关系。临床上一般将急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓的推荐时间，即发病后4.5h内[2]，作为黄金抢救时间。然而，目前急救体系中的指挥调度、院前急救、院内救治等环节属于不同机构和部门管理，受制于理念和技术，跨机构、跨部门之间的相互配合和协调难度大，影响急救的时效性。近年来，虽然院前急救信息化和院内急诊信息化，都取得了长足的发展，但院前与院内信息互通程度有限，还难以实现急救流程的无缝衔接，更难以支撑针对脑卒中专病的急救流程优化。

(二)亚学科间各自为政无法实时有效沟通：

医院都已经建立了卒中绿色通道，但绿色通道如果只有人员配备、设备设施等硬件投入是远远不够的，管理理念和制度、流程执行和规范等软件建设更为重要。现有的急救流程之所以时间延误，很大一方面的原因就是现有流程处于"串联"的状态，一步步按部就班，而且信息沟通渠道欠佳，各流程之间存在信息盲点[3]。卒中中心不是一个独立存在科室或部门，而是一个多部门多学科的协作体系。仅与卒中急救流程相关的科室，就包括了急诊科、神内科、脑外科、放射科、药房、护理部、医务处、信息处等，能否更有效地组织、更高效地运转，决定了卒中中心的建设水平能否提升到一个新的台阶。

(三)流程改进缺乏客观准确的数据支撑：

没有数据就没有管理，没有管理就没有质量。但在繁忙、复杂的急救环境中，如何客观、准确地进行数据收集和数据管理，是一个长期困扰急救流程改进的问题。特别是，以质量管理为目的而增加的数据记录，是否会占用医护人员过多的时间，反而会影响医疗质量；过于僵化的临床路径，也难以适应急诊思维，无法支撑基于症状或疑似诊断的处置和临床决策。这些原因，也导致了传统的质量管理工具往往只能进行终末统计，难以在卒中急救阶段有效开展过程质控，从而制约了卒中急救阶段临床质量的持续改进。

二、"互联网＋"脑卒中急救管理的探索与实践

"互联网＋"是互联网往传统行业渗透和融合的实践模式。狭义上指利用以互联网为代表的信息技术，将互联网的线上服务跟传统行业的线下业务打通，充分发挥互联网在社会资源配置中的整合和优化的作用；广义上指将互联网思维与传统行业结合，通过互联网自发、自组织、从小处做起、积极反馈、快速改进的思维方式和技术载体，提升传统行业效率和效能。

新的卒中救治指南对时间的要求更进一步强调对急性缺血性卒中的急诊、评估及诊断的时限要求，比如：①要求患者到院至医生接诊，在10min内完成；②要求患者到院至卒中团队接诊，在15min内完成；③要求患者到院至开始影像学检查，在25min内完成；④要求患者到院至CT报告，在45min内完成；⑤要求患者到院至给予溶栓治疗，在60min内完成。经过现况调查发现，院内患者DNT延迟的原因多为：①医护人员对溶栓治疗的时效性紧迫感，病患家属的依从性及信任度缺乏而犹豫不决，导致时间延误错过溶栓治疗时机。②在急诊护士抽血、血液标本送检、CT送检、检验科出报告等都有一定延时，检验科凝血功能检验报告从接收标本到出报告时间常需60min。③CT室绿色通道不通畅，导致CT检查等候过久，CT检査后报告不及时也是DNT延时的常见原因。围绕卒中急救管理的痛点和难点，我院以PDCA循环管理为主线进行设计，如图1所示。

图1院前院内无缝衔接的卒中急救管理流程

首先卒中小组根据最新的诊疗指南，将诊疗过程分解为15个关键环节，在知识库中定义好各环节的执行角色、执行地点和执行方式。需要进行自动监控的环节，设定好监控条件，便于准确提取电子病历数据；需要进行人工确认的环节，打印和布置







































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