健康三亚丨脑卒中的知晓和防治

李钢主任与主持人悦悦

什么是脑卒中？

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脑卒中俗称脑中风，“脑血管意外”。脑卒中有缺血性脑卒中（血管阻塞导致血液不能流入大脑，又称为脑梗死）和出血性脑卒中（脑部血管突然破裂，包括脑实质出血、脑室出血以及蛛网膜下腔出血）两种，是一种急性脑血管疾病，是由于脑血管病变造成大脑细胞和组织坏死的一种疾病，具有明显的季节性，寒冷季节发病率更高。同时，一天内发病的高峰通常是临近中午的一段时间，需要格外引起注意。

临床上缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%～70%。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率较高。

脑卒中有什么表现？

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脑卒中的最常见症状为一侧脸部、手臂或腿部突然感到无力，猝然昏扑、不省人事，其他症状包括，突然出现一侧脸部、手臂或腿麻木或突然发生口眼歪斜、半身不遂；神志迷茫、说话或理解困难；单眼或双眼视物困难；行路困难、眩晕、失去平衡或协调能力；无原因的严重头痛；昏厥等。因为缺血性脑卒中占了大多数，我们以缺血性脑卒中为例，根据脑动脉狭窄和闭塞后，神经功能障碍的轻重和症状持续时间，分三种类型。

1.短暂性脑缺血发作（TIA）

颈内动脉缺血表现为，突然肢体运动和感觉障碍、失语，单眼短暂失明等，少有意识障碍。椎动脉缺血表现为，眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短于2小时，可反复发作，甚至一天数次或数十次。可自行缓解，不留后遗症。脑内无明显梗死灶。这个阶段脑血管发生了供血不足的情况，但是血管还没有完全梗阻，因此神经功能还可以恢复。

2.可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）

与TIA基本相同，但神经功能障碍持续时间超过24小时，有的患者可达数天或数十天，最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死灶，大部分为可逆性病变。这个阶段虽然脑血管发生了梗阻，但是由于侧枝循环的存在，脑功能还有恢复的可能。

3.完全性卒中（CS）

症状较TIA和RIND严重，不断恶化，常有意识障碍。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期不能恢复，完全性卒中又可分为轻、中、重三型。这个阶段脑血管发生了梗阻，侧枝循环又不足以代偿供血，会发生永久性的神经功能障碍，用通俗的话来说，就是会造成后遗症。

4.我们需要提高对脑卒中的预兆的敏感性和认识

研究发现脑卒中常见预兆依次为：

（1）头晕，特别是突然感到眩晕。

（2）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。

（3）暂时性吐字不清或讲话不灵。

（4）肢体无力或活动不灵。

（5）与平时不同的头痛。

（6）不明原因突然跌倒或晕倒。

（7）短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。

（8）全身明显乏力，肢体软弱无力。

（9）恶心呕吐或血压波动。

（10）整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态。

（11）一侧或某一侧肢体不自主地抽动。

（12）双眼突感一时看不清眼前出现的事物。

如何识别脑卒中？

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1.诊断技术

识别脑卒中的手段，主要包括临床医生的神经学检查（神经系统体征和症状的识别）和影像科医生的各种影像检查（CT、核磁共振、多普勒超声和造影等）。此外一些血液化验也可以帮助诊断。

2.症状判别

脑卒中的典型症状仅为头痛、呕吐，很容易与其他疾病混淆，可以通过“FAST”判断法：

F即face（脸），要求患者笑一下，看看患者嘴歪不歪，脑卒中患者的脸部会出现不对称，患者也无法正常露出微笑；

A即arm（胳膊），要求患者举起双手，看患者是否有肢体麻木无力现象；

S即speech（言语），请患者重复说一句话，看是否言语表达困难或者口齿不清；

T即Time（时间），明确记下发病时间，立即送医。

怀疑发生了脑卒中，怎么办？

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严重脑卒中可造成永久性神经损伤，急性期如果不及时诊断和治疗可造成严重的并发症，甚至死亡。前面提到了脑卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中，临床上需要根据不同的卒中类型和发生部位不同采取相应的治疗方式。出血性脑卒中（俗称脑出血）主要治疗手段是各种开颅手术，针对缺血性脑卒中（俗称脑梗塞）的特异性治疗包括溶栓、抗血小板治疗、早期抗凝和神经保护等，非特异性的治疗包括降压治疗、血糖处理、脑水肿和颅内高压的管理等。因此，我们强调，发生了脑卒中，一定要专科诊断、专科治疗。

1.药物治疗

溶栓治疗是目前公认的脑卒中最有效的救治方法，但有严格的时间窗要求（静脉溶栓限定在4.5小时内，动脉溶栓可以适当延长）。

对已有脑卒中合并高血压患者，在脑卒中急性期血压的控制应按照脑卒中的指南进行，对慢性或陈旧性脑卒中其血压治疗的目标一般应达到/90mmHg，、高血脂、糖尿病患者，其降压目标应达到/80mmHg。对于脑卒中的降压治疗原则是平稳、持久、有效控制24小时血压，尤其是清晨血压。常用的5种降压药物均可通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性缺血作用，其中钙离子拮抗剂（CCB）在降低脑卒中风险方面具有明确的临床证据。降压药应从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，尽可能将血压控制在安全范围（/mmHg以内）。患者在降压治疗时应从小剂量开始，切忌降压太快，以防脑供血不足。对急性缺血性脑卒中发病24h内血压升高的患者应谨慎处理。

已有高血压、糖尿病、高血脂等疾病的患者有必要采取以下药物治疗：阿司匹林、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物。

2.外科手术

发生脑出血后，外科手术包括开颅清除血肿、神经内镜辅助手术清除血肿、各种血肿引流手术等，也有出血量少的病人，可以内科保守治疗。

　发生缺血性脑卒中（脑梗塞），在急性期可以通过药物治疗或血管内治疗达到梗塞血管再通的目的，但是这个时间窗很短，只有３－６个小时，少数病人可以超时间窗治疗，但是总体来说受到的时间限制很严格，必须要尽快认知和尽快就诊，才能赢得治疗机会。

针对脑梗塞的预防性手术包括：

（1）颈动脉内膜切除术适用颈内动脉颅外段严重狭窄（狭窄程度超过70%），狭窄部位在下颌骨角以下，手术可及者。颈内动脉完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术，闭塞超过24～48小时，已发生脑软化者，不宜手术。

（2）颅外—颅内动脉吻合术对预防TIA发作效果较好。可选用颞浅动脉—大脑中动脉吻合，枕动脉—小脑后下动脉吻合，枕动脉—大脑后动脉吻合术等。

如何防治脑卒中？

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1.血管性危险因素

脑卒中发生的最常见原因是脑部供血血管内壁上有小栓子，脱落后导致动脉-动脉栓塞，即缺血性卒中。也可能由于脑血管或血栓出血造成，为出血性卒中。冠心病伴有房颤患者的心脏瓣膜容易发生附壁血栓，栓子脱落后可以堵塞脑血管，也可导致缺血性卒中。其他因素有高血压、糖尿病、高血脂等。其中，高血压是中国人群卒中发病的最重要危险因素，尤其是清晨血压异常升高。研究发现清晨高血压是卒中事件最强的独立预测因子，缺血性卒中在清晨时段发生的风险是其他时段的4倍，清晨血压每升高10mmHg，卒中风险增加44%。

颈内动脉或椎动脉狭窄和闭塞的主要原因是动脉粥样硬化。另外，胶原性疾病、高血压病动脉改变、风心病或动脉炎、血液病、代谢病、药物反应、肿瘤、结缔组织病等引起的动脉内膜增生和肥厚，颈动脉外伤，肿瘤压迫颈动脉，小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓，以及先天颈动脉扭曲等，均可引起颈内动脉狭窄和闭塞，或因血管破裂出血引发脑卒中。颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉，也可造成椎动脉缺血。

2.性别、年龄、种族等因素

研究发现我国人群脑卒中发病率高于心脏病，与欧美人群相反。

3.不良生活方式

通常同时存在多个危险因素，比如吸烟、不健康的饮食、肥胖、缺乏适量运动、过量饮酒和高同型半胱氨酸；以及患者自身存在一些基础疾病如高血压、糖尿病和高脂血症。都会增加脑卒中的发病风险。

脑卒中是可防可控的

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对脑卒中的预防遵循三级预防的策略：

一级预防即针对具有脑卒中危险因素的人群，积极治疗危险因素，同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施，减少疾病发生；已经证明，禁烟、限制膳食中的盐含量、多食新鲜水果蔬菜、有规律地进行身体锻炼、避免过量饮酒可降低罹患心血管疾病的危险。此外，还需要对糖尿病、高血压和高血脂采取药物治疗，以减少心血管病危险并预防脑卒中。

二级预防即针对已发生过一次或多次脑卒中的患者，给与早期诊断早期治疗，防止严重脑血管病发生，常用的5类降压药均可用于脑卒中二级预防；对已经患有糖尿病等其他疾病的人员开展心血管疾病二级预防，这些干预措施与戒烟相结合，往往可以预防近75%的血管性反复发作事件。

三级预防即对已患脑卒中的患者，加强康复护理，防止病情加重。

脑卒中的预防主要是危险因素的防治。

控制血压对脑卒中预防的效果显著。对病情稳定的脑卒中患者，仍然需要长期坚持服用降压药物。

本期嘉宾

李钢

神经外科学科带头人，主任医师，博士研究生。年4医院（医院）神经外科工作，任神经外科主任。长期从事神经外科临床工作，能熟练运用显微神经外科技术、神经介入诊疗技术和立体定向技术，对神经系统创伤、脑血管病、神经系统肿瘤、功能性神经外科疾病的诊治积累了较丰富的经验，基本功扎实，临床技能全面、娴熟，能处理各种神经外科危急重症及疑难病例。

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