梅老虎提供分享赔与不赔都在这里,重大疾病

疾病保险是基础保险中最为重要的一类保险。

近年来，随着人们健康意识的增强以及癌症等重大疾病发病率激增，疾病保险（尤其是重疾险）的地位也越来越重要。

据卫生部信息中心统计，人一生中患重大疾病的可能性高达72.17%！！！

虽然我们无法避免疾病的发生，但是却可以凭借充分的准备来减少疾病造成的损失。这时，一份合理、有效的保单就显得尤为重要。

疾病保险有什么特点

疾病保险是指以被保险人的身体为保险标的，对保险受益人因患有保险合同中的某种疾病而给付保险金的一类保险。

疾病保险的共同特点主要有以下两个方面：

1、患病即付，与医疗费无关

购买疾病保险后，一旦被保险人罹患某种保险合同中涵盖的疾病，并满足规定条件。不论是否已经产生医疗费用，保险公司都会依照合同履行赔付。

也就是说，疾病保险的赔付条件是“疾病发生”而不是“费用发生”，赔付金额与治疗发生的实际费用无任何关系。

2、疾病赔付有诱因限制

疾病保险在被保险人所患疾病的诱因方面有着严格的限制，具体包括：

（1）必须是由人身体内部的某种原因引发的、导致身体机能发生改变的疾病（或个别因意外伤害所致的重大疾病），而不是故意伤害所致。

因此，从自残、吸毒、感染艾滋病，到暴乱、军事冲突、核辐射导致的重症，统统不在保障范围内。

（2）不能是先天性疾病（包括遗传疾病）。

需要注意的是，相关限制均会写入保险合同中的除外责任条款，该内容会明确指出保险公司对什么情况不负责任，因此要格外注意。

从种类上来看，疾病保险可以大致分为三种。即：普通疾病保险、重大疾病保险以及特种疾病保险（例如生育保险）。

其中，重大疾病保险最为常见也最为实用。

什么是重大疾病保险

所谓重大疾病保险，就是为病情重、病程长的重大疾病提供保障的一类疾病保险。

尽管现在大部分人都有医保，但由于医保报销额度实在有限，对治愈费用高昂的重病来说，重大疾病险便凸显出了价值。

究竟能保多少钱呢？由于重大疾病保险属于定额给付保险，因此是可以重复投保，即使在不同保险公司投保多份，也不需按比例分摊，多保多得。

举个栗子

被保险人在两家寿险公司同时投保了保额均为30万元的重大疾病给付保险，只要在保险期限内出险，最多可以领取两家保险公司共计60万元的给付金，而且不需要医疗费用收据作凭证。

重疾险的可保范围

目前保险公司对重大疾病的定义，基本都是遵照年4月中国保险行业协会、中国医师协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《规范》)来执行的。

该《规范》对25种涵盖在重大疾病保险保障范畴内的重疾种类和理赔标准，都做出了明确规定。

其中包括6种核心疾病以及19种可选疾病。

《规范》强调对于上述疾病，应当使用《规范》颁布的疾病病程和定义。至于上述25种重大疾病之外的疾病，保险公司则可以自行添加并制定相关定义。

对于25种重大疾病的释义和赔付条件以及除外责任，详见文末附录。

购买重疾险的注意事项

1、注意重症的确诊条件

由于“多保多得”的特性，而且赔付金额往往相对较大，为了防范道德风险，重疾险在疾病的确诊条件上要求较为严格。

重疾险合同中规定的每一个疾病都会载明其具体的认定标准。

被保险人想要获得赔付，医院确诊其罹患保单所规定的重大疾病，并且需要确认该疾病的症状符合同中的规定。

举个栗子

某份保险合同中对“恶性肿瘤”的释义是：恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

通常而言，只要上述条件中的任何一点没有满足，保险公司都是有理由拒绝赔付的。

此外，某些疾病的释义中会附带有除外条款，即“XX病症（情况）不在保障范围内”，投资者也需要留意。

PS：被除外的病症有很多是因为治疗难度和费用相对较低，并不符合“重大疾病”，或者容易成为骗保的“重灾区”。

2、确认具体的治疗条件

实际上，所谓的“重大疾病”不完全是指病，按《规范》关于疾病的定义，“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。

但凡对于“疾病”有具体要求，在保险产品条款中均会非常明确的说明。

举个栗子

某合同中规定了“冠心病——须实施心脏搭桥手术”。因此，并不是确诊为“冠心病”即可理赔，而必须是实际实施了心脏搭桥手术才具备申请理赔的条件。

再或者，某个保险合同中写有“重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术“。那么，如果被保险人采取自体移植来治疗，保险公司也是可以不赔付的。

因此，如果保险条款只对某一重疾的病种和病况程度做出了具体说明，那么是否已经实施治疗就并不构成理赔的必要条件。

而如果存在特定治疗（手术）要求，那么被保险人想要获得赔付，不仅需要患上指定疾病，而且还只能采用指定治疗方式，这一点一定要注意。

3、留意观察期条款

观察期条款是健康类保险合同特有的条款。是指从健康保险合同生效日开始后一定时期内，如果被保险人不幸罹患疾病，保险公司不承担责任。

之所以设定观察期条款，是防止被保险人为了获取保险金而带病投保的行为。

通常而言：

长期重疾险的观察期为天，短期重疾险（一年左右）的观察期为30-90天。

此外，投保时隐瞒被保险人的身体状况、过往病史以及真实年龄也有可能导致保险合同被解除。

4、合理精选保险责任

重疾险的保险费率是保险精算师按照保险能够提供保障疾病多少、各种疾病发病率的指标经过综合测算得到的结果。而保险合同中涵盖的病种越多保费当然就越高。

如果有保险公司将一些奇奇怪怪的疾病“混进”可保范围，要么就是赚噱头，要么就是借此抬高保费。

因此，投资者在投保重疾险时要考虑自己身体的实际情况进行有针对性的选择。重点是要确认是否包含的常见的心脑血管疾病，癌症以及其他易发疾病。

《重大疾病保险的疾病定义使用规范》列出的25种疾病已经基本囊括了绝大部分常见的重大疾病，可重点参考。

女性和儿童需更多呵护

重疾险中有许多专为某部分人群设计的产品，如女性重疾险、少儿重疾险等。

1、女性重疾险

当今社会，女性担当着约来越重要的责任，也承受着越来越大的压力。

而都市女性健康的三大杀手——宫颈癌、卵巢癌和乳腺癌的发病率逐年攀升，并呈现低龄化趋势。

因此，女性朋友应尽早通过重疾险来防范、抵御大病风险。

女性重疾险是一种女人独享的险种，此类保险去掉了一些不适合女性的保险功能，同时更有针对性的添加对女性的保障（如乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌等），因此保费也更加合理。

2、儿童重疾险

近年来，恶性肿瘤发病率越来越高。在14岁以下的儿童死亡原因中，恶性肿瘤已排名第二，而白血病已成少儿健康的头号杀手。

由于少儿基本不在社会医疗保障体系之内，为少儿购买商业重疾险显得更加重要。因此，有远见的家长通常会在宝宝出生后不久便会购买一份儿童重疾险。

值得一提的是，父母为宝宝购买保险的同时可以附加一份豁免险。

豁免险是指投保人发生合同约定的事故（如身故、残疾或重疾等），在保险期内免交主险或长期附加险合同剩余的各期保费，而合同依然有效，相当于给保险“上一份保险”。

最后，需要提一句的是：因为重疾险的价格与年龄的大小有很大的关系，岁数越小，价格就越低，并且许多重疾险投保都有60-70岁以下的年龄限制，因此购买重疾险切记要赶早不赶晚。

附录：

《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的25种重大疾病及描述。

一、6种核心疾病

1、恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

（1）原位癌；

（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。

2、急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；

（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

3、脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

二、19种可选疾病

7、多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

8、急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。

9、良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

10、慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：

（1）持续性黄疸；

（2）腹水；

（3）肝性脑病；

（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

12、深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow