重症脓毒症后患者的长期认知障碍和功能缺失

张步瑶赵春光翻译马新华校对

对于现代社会而言，患者残留的认知障碍和功能缺失（自理能力下降）是主要的社会健康负担和医疗保健费用来源。功能缺失的发生与死亡率增加以及随后几年医疗费用大幅增加有关，包括对医疗补助和医疗保险不成比例的压力。认知障碍和功能缺失都给家庭和非专业的护理人员带来了更多负担。急性疾病引起的不可逆性意识障碍和功能缺失是特别令人担忧的预后结局，并且严重影响医生的临床决策。

在美国，每年有成千上万的患者发生严重的脓毒症。学者高度怀疑许多患者出院时出现了一系列新的、但界定不清的认知障碍和功能缺失，这或许可以解释他们生活质量的下降。即使是不太严重的疾病住院治疗，也常常会导致一段时间的认知功能丧失，并可能加速痴呆的发展。其它危重病的生存患者已经表现出长期的认知和功能衰退，但这些衰退可能是部分可预防的。虽然重症脓毒症是危重病最常见的非心源性病因，但重症脓毒症对认知和身体功能的长期影响尚不清楚。

背景认知障碍和功能缺失是护理需求和社会医疗保健成本的主要决定因素。虽然重症脓毒症的发病率高且不断增加，但患者在脓毒症后的长期认知和功能受限的程度尚不清楚。

目的以患者脓毒症前的功能及认知为对照，确定重症脓毒症生存患者认知障碍和身体功能变化。

设计、设置和患者一项前瞻性队列研究涉及名重症脓毒症患者，共有次院次住院治疗，这些患者来自“健康和退休研究”，即一项全国代表性的美国居民调查（-）。共有名受访者进行了基本的认知和功能的评估，并与美国老年医疗保险索赔挂钩；其中例重症脓毒症患者存活，例非脓毒症患者住院治疗后存活，至少进行1次随访，并把他们纳入研究。

主要观察指标与受访者或监护人进行个人随访，使用经过验证的调查来评估认知障碍的存在，并对需要协助的患者使用日常生活活动（ADLs）和工具性ADLs评分评估。

结果生存者住院治疗的平均年龄为76.9岁。在重症脓毒症生存患者中，中度至重度认知障碍的患病率增加了10.6个百分点，多变量回归的优势比（OR）为3.34（95%置信区间[CI]，1.53-7.25）。同样，脓毒症后大概率出现新的功能受限：在脓毒症前无限制的患者中，平均出现1.57新的功能受限（95%CI，0.99-2.15）；在脓毒症前有轻度至中度限制的患者中，平均出现1.50新的功能受限（95%CI，0.87-2.12）。相比之下，非脓毒症全身住院治疗与中至重度认知障碍没有变化相关（OR，1.15；95%CI，0.80-1.67；与有脓毒症的相比，P值为0.01），并且新出现的功能受限较少（在住院前无限制的患者中，平均值为0.48；95%CI，0.39-0.57；与有脓毒症的相比，P值0.。轻至重度限制的平均值为0.43；95%CI，0.23-0.63；P值为0.）。对于出现改变的患者，认知和身体功能的下降持续至少8年。

结论在年龄较大人群的调查表明：重症脓毒症与生存患者大量持续的新发认知障碍和功能丧失独立相关。这些新的（认知和功能）缺失规模大，可能导致患者独立生活能力的关键性衰退。

我们研究了重症脓毒症事件是否增加了生存患者随后认知障碍和功能恶化的可能性。我们利用一项正在进行的、针对美国老年人的、全国代表性的队列研究，其中包括来自个人调查和医疗保险索赔的详细信息。这为长期评价重症脓毒症发病前后8年的情况提供了可能。

方法

数据来源

“健康和退休研究”是一项正在进行的全国代表性的队列研究，囊括了美国50岁以上的社区居民。从年开始，超过人提供了小时的数据收集随访。每两年对该队列进行一次重新审查。HRS实现了非常高的随访率，通常超过90%至95%，包括监护人在内。此外，有名参与者同意将他们的研究数据与医疗保险联系起来。这项工作获得了密歇根大学审核委员会的批准。患者在HRS登记时提供了知情同意并与医疗保险索赔相关联。

我们研究了-年间至少进行一次随访的所有受访者，评估了受访者的认知和身体功能，这些受访者在-年间重症脓毒症住院治疗时产生了大量的基本保险索赔数据（图1）。所有患者均死亡或由年的调查进行随访。我们的主要患者集中在住院治疗，患者存活时间足够长，可以参与至少一次随访的患者。从医保索赔中提取重症脓毒症患者住院治疗的特征，包括器官功能缺失评分（心血管、神经系统、血液系统、肝脏、肾脏或呼吸系统的器官衰竭总数）。仅有描述性研究包含了自我报告的种族成分，因为它们可能是某些研究者感兴趣的。

重症脓毒症的定义

我们使用严重脓毒症的公开定义，这个定义已被广泛使用并在临床得到验证。这一定义要求在单次住院期间有感染和新发器官功能缺失的证据。如果患者有1次以上的脓毒症性住院，则这位患者的每次住院都被包括在内。作为比较我们在例住院治疗的队列中进行了平行分析。住院治疗队列首次与医保队列联系起来，（医保队列中）既不包括重症脓毒症患者，也不包括使用重症监护室的患者，但可以进行基线调查和至少一次的随访。

功能状态的定义

在每一批的调查中，我们询问患者6项日常活动是否需要协助（ADLs：步行，穿衣，洗澡，进食，上下床，以及如厕）或5种工具性ADLs（IADLs：准备热餐，购买杂货，打电话，吃药以及管理钱）。我们统计了ADLs和IADLs的分数，以创建一个总缺陷分数（范围：从0不需要帮助到11所有活动需要帮助）。调查要求监护人评估无法自己回答问题的患者的功能状态；监护人可以高可靠性的回答这些问题。对于某些分析，使用重症脓毒症之前的最后一次调查结果作为功能基线。（我们）决定先验地将患者根据其基线功能分为3组：无限制，0；轻度至中度，1至3；重度限制，≧4。

认知障碍的定义

该调查在两年一次的个人随访中以两种方式评估认知功能。对≧65岁者使用35分制，包括记忆测试，连续7的减法，命名和定向。对于65岁的本人受访者，使用调查工具管理限制更多的27分制，但不包括定向测试。

对于≧65岁无法自己接受随访的患者，可以让监护人填写经过验证的老年人认知衰退问卷。对于65岁的受访者的监护人，以下问题被用来确定认知功能：“你如何评价受访者目前的记忆（功能）？”和“你如何评价受访者做出判断和决定（的能力）？”这两个问题的答案选项是：优秀、非常好、良好、一般或缺少。

我们根据HRS数据先前的研究，以及老龄化，人口统计学和记忆研究（ADAMS）的研究方法，定义了轻度和中度、重度认知障碍认知评估的界点，其中ADAMS是HRS中痴呆的补充研究。这些界点定义了认知障碍的分级，通常与ADAMS中痴呆轻中度、重度分级保持一致。认知检测的详细信息可供查阅。

分析

我们主要通过ADL和IADL联合评分来分析功能状态。对于未经调整的分析，我们根据自严重脓毒症发病后已完成的调查数量对患者进行分组；例如，我们比较了所有严重脓毒症患者在住院前的最后一次调查与严重脓毒症患者在病后的第一次调查。对于多变量模型，我们使用纵向模型来检验严重脓毒症的时间与功能变化的时间之间的联系。这些模型仅用于个人的随时间变化的功能状态，来评估严重脓毒症的影响，从而掌握患者的所有不随时间而改变的特征——本质上，患者作为他们自己的控制（组）。而且，我们使用住院水平固定效应构建了潜在曲线模型，有时称为条件模型。这些结果不仅收集了患者在其脓毒症发病前的功能状态，还描绘了功能轨迹。（本次）分析包括了所有的这些顺序评估。在这些模型中，测量严重脓毒症患者当天从入院到调查随访的时间作为连续变量。有关统计学的更多信息请参阅emethods附录，其中包括可替代的规范（可从