轻型卒中是身体发出的一个重要警报

轻型卒中，表现为1过性肢体麻痹、无力、失语、失神等神经功能障碍，可以完全减缓或症状轻微，常不引发人们的重视，或重视不充分，以后常常致使灾难性后果，而这时候我们却追悔不及，或我们认为它仅仅是一个无足挂齿的小警报而并没有给其足够的重视，最后也致使严重后果。那到底我们应当如何对待它呢？

什么是轻型卒中？什么是NICE？什么是高危NICE？

轻型卒中指一种血管缘由而至的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为nihss≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影象学与临床症状相干的缺血性梗死而至而不是由影象学检查发现的脑出血而至。在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（俗称小中风，TIA）和急性缺血性轻型卒中（总称“轻型卒中”），其共同特点为“非致残性”和“初期不稳定”，总称为“急性非致残性脑血管事件”，又称轻型卒中。

其实这个概念其实不全面，在轻型卒中患者中存在一类高危患者。传统观点认为TIA和轻型卒中是“良性、可逆性脑缺血综合征”，复发风险低于完全性、致残性卒中。但是，研究表明，TIA患者初期产生卒中的风险很高。TIA和轻型卒中其实是一个连续动态演化的进程，因而引出一个概念：非致残性缺血性脑血管事件（Non-DisablingIschemicCerebrovascularEvents，NICE）及高危非致残缺血性脑血管事件（High-riskNon-DisablingIschemicCerebrovascularEvents，HR-NICE）。NICE指病发后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件，包括以下3类人群：①短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）；②轻型缺血性卒中（minorischemicstroke）（以下简称为轻型卒中）；③症状迅速减缓，未遗留残疾的缺血性脑血管事件。存在以下情况之一者，视为高危NICE：①病发时间小于24h的高危TIA（ABCD2≥4分）和轻型卒中；②急性多发性脑梗死；③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50%。高危NICE需要引发我们的重视！

高危NICE高危NICE在我国有庞大的人群基础，根据基于社区人群的中国成人TIA流行病学研究，中国人口标化TIA得病率高达2.4%，据此推算中国TIA现患人群数量高达万。中国国家卒中登记数据显示，缺血性卒中比例为85%，其中轻型卒中比例占缺血性卒中人群46.4%，高危非致残性缺血性脑血管事件（高危NICE）占所有脑血管事件的51.23%。斟酌我国的经济发展水平、人群健康素质及面临的防治任务，应当充分认识高危NICE，并把高危NICE作为最为重要的防治人群，也是目前脑血管病的最好防控窗口人群。

Essen卒中风险评分

ABCD评分

警报的重要意义！

轻型卒中不干预会带来灾难性后果，就如我们对警报信号反应不及时会造成更严重后果一样。轻型卒中患者只要产生过一次，就如同在体内埋下“炸弹”，患者随时处于复发的风险中。据统计，轻型卒中患者1年累计复发率16%，即每6个患者中就有1人复发，5年累计复发率33%，即每3个患者中就有1人复发。一旦再次复发，非常可能会出现更加严重的、不可恢复的残疾乃至是死亡。而高危NICE因具有高复发、高致残、高死亡等特点，约3/4患者丧失劳动能力，40%重度致残，其中一个重要缘由就是对高危NICE没有给予足够重视，使得大量患者暴露在巨大风险中。待再次病发时，常常已回天乏力，多数患者会落下永久残疾乃至死亡。

NICE的初期风险评估

对这个身体发出的警报，我们仍需仔细分析，由于它的背景或背后缘由是不一样的，干预与处理也是多样的。多种因素能够预测NICE的初期卒中复发风险，主要分为临床预测因素、影象预测因素和生物标志物预测因素3类，以临床及影象评估研究最为丰富。

1）临床预测因素：NICE的风险预测模型较多，如卒中预后评估工具（SPI）、Essen卒中风险评分（ESRS）、Hankey风险评分、LiLAC风险评分、California风险评分和ABCD评分系统等。其中以ABCD2评分为代表的ABCD评分系统运用最为广泛。ABCD2评分能够很好地预测非致残性缺血性卒中的卒中产生风险，并在中国人群中得到验证；2）影象预测因素：研究表明，在建立于临床症状及病史基础上的ABCD2预测模型中增加影象学指标可以大大提高预测效果，如果NICE出现新发脑梗死（特别是多发梗死，CTA和MRA检查提示颅内外动脉狭窄或闭塞等，均提示患者卒中复发风险高；3）生物标志物预测因素：血中的某些份子标志物水平升高，如超敏C反应蛋白（highsensitiveC-reactiveprotein，hs-CRP）、可溶性CD40配体（solubleCD40Lligands，sCD40L）、脂蛋白相干磷脂酶A2（lipoprotein-associatedphospholipaseA2，Lp-PLA2）和糖化白蛋白（glycatedalbumin，GA）等也可预测卒中复发风险。因此，对NICE患者应尽早完成风险评估，评估手段应斟酌医疗机构硬件条件，评估流程见图。援用年6月发布的《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》。

NICE评估流程

NICE的初期综合干预

研究表明，尽早积极干预，可比延迟干预显著下降TIA和轻型卒中患者90d卒中复发风险达80%，并且与延迟干预相比，初期干预并没有增加颅内出血或其他出血风险。另外，初期积极地强化干预可显著减少患者的住院天数、住院花费和6个月的致残率。SOS-TIA研究中所有确诊TIA或可能TIA患者均接受卒中预防项目，经过24hTIA门诊启动紧急干预，结果一样显著下降了卒中复发风险。英国TIA专病门诊及其他研究也证实，门诊初期诊治，能够大大下降TIA卒中复发风险。援用年4月发布的《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。

危险因素控制最重要的是：

1、高血压：高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。处理意见：(1)既往未接受降压医治的缺血性脑卒中或TIA患者，病发数天后如果收缩压≥mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压医治；对血压／90mmHg的患者，其降压获益其实不明确。(2)既往有高血压病史且长时间接受降压药物医治的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对忌讳，病发后数天应重新启动降压医治。(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70％～99％)致使的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下。由于低血流动力学缘由致使的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。(4)降压药物种类和剂量的选择和降压目标值应个体化，应全面斟酌药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。

2、降血脂：胆固醇水平是致使缺血陛脑卒中或TIA复发的重要因素。下降胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的产生、复发和死亡。处理意见：(1)对非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，不管是不是伴随其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长时间医治以减少脑卒中和心血管事件的风险。有证据表明，当LDL-C下落≥50％或LDL≤1.8mmoL/L(70mg/dL)时，二级预防更加有效。长时间使用他汀类药物医治总体上是安全的。他汀类药物医治期间，如果监测指标延续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药视察；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大。

3、糖代谢异常和糖尿病：在缺血性脑卒中患者中，60％～70％存在糖代谢异常或糖尿病。我国缺血性脑卒中住院患者糖尿病的得病率高达45.8％，糖尿病是缺血性脑卒中患者临床预后不良的重要危险因素，中国国家卒中登记数据显示，糖尿病是缺血性脑卒中患者病发6个月产生死亡或生活依赖的独立危险因素。意见：缺血性脑卒中或TIA患者病发后均应接受空腹血糖、HbA1C监测，对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1C医治目标为7％。降糖方案应充分斟酌患者的临床特点和药物的安全性，制定个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害。

4、吸烟戒烟！

5、睡眠呼吸暂停：鼓励对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测，使用CPAP可以改良合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可斟酌对这些患者进行CPAP医治。

其它还包括：在非心源性缺血性脑卒中患者中运用抗血小板药物，对心房颤动患者运用抗凝医治，卵圆孔未闭患者运用抗血小板医治等。

对溶栓医治，其观点则正在被改变。多项研究高危NICE应当被纳入研究，NICE患者不应被静脉溶栓医治排除。目前的推荐是：病发3～4.5h，症状延续在30min以上者，应尽早启动溶栓评估，权衡风险与获益以判断是不是行静脉溶栓医治。固然对NICE人群最好溶栓获益人群的肯定，仍需大型临床研究加以证实。

有一些特殊情况需个体化斟酌，这里逐一列出：对胰岛素抵抗者糖尿病药物吡格列酮较安慰剂更有可能下降其卒中或心肌梗死的风险；新型抗血小板药替格瑞洛比较阿司匹林能够下降缺血性卒中事件，但主要临床终点两种医治方式差异均无显著性，替卡格雷比较阿司匹林其实不增加出血风险；与阿司匹林相比，在伴随颅内动脉狭窄的轻型卒中或TIA患者中运用中等强度华法林的不良事件发生率更高，安全性不及阿司匹林；对非心源性NICE患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的产生；病发在24h内的非心源性高危NICE患者，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林医治21d（氯吡格雷首日负荷量mg），随后氯吡格雷单药医治（75mg/d），总疗程为90d；对伴随非瓣膜性心房颤动的高危NICE患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝医治，预防再发的血栓栓塞事件，华法林的目标剂量是保持INR在2.0～3.0；替奈普酶医治颅内动脉闭塞的轻型卒中患者安全有效。援用年6月发布的《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》。

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