李小刚2014年TIA与轻型卒中抗血小

作者简介：

李小刚医学博士、主任医师、教授、研究生导师

医院神经内科副主任。中华医学会神经分会康复组委员；北京市脑血管病防治协会急性期治疗专业委员会副主任委员；中华医学会北京神经分会介入组委员；世界卒中协会委员；日本基因治疗学会委员。《中国卒中杂志》编委；《中国组织工程研究与临床康复》杂志编委。

第六届北京安贞脑血管病论坛于年10月18日至10月19医院学术报告厅隆重召开，医脉通作为官方合作媒体对本届论坛进行了全程报道。医院神经内科副主任李小刚教授对年TIA和轻型卒中抗血小板中国专家共识进行了解读。该共识将短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性卒中（简称“轻型卒中”）作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗推荐。

年CHANCE研究结果的发表为氯吡格雷联合阿司匹林急性期干预轻型卒中/TIA提供了新的循证证据。年《AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南》采用CHANCE研究结果，推荐轻型缺血性卒中/TIA患者在发病24h内即可启动阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗。

轻型缺血性卒中和TIA在诊断上的区别不是那么重要，因为无论轻型缺血性卒中或是TIA患者的短期内卒中复发风险和其他心血管事件发生风险都比较高，而且卒中复发后致残率高。

所以，共识将TIA和轻型卒中作为一类“急性非致残性脑血管事件”：

◎年《AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南》：对于TIA和缺血性卒中的区别在最近几年变得不是那么重要，因为他们的预防措施大部分是一致的，并且有共同的病理学基础，预后会根据严重程度和病因略有差别。

◎年《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》：由于TIA和轻型卒中的“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。

TIA与轻型卒中——疾病的认识与诊断

TIA和轻型卒中的定义

短暂性脑缺血发作（TIA）的定义：基于时间的定义，TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑。脊髓或视网膜）障碍，持续时间24h；基于组织学的定义，TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。

TIA中国专家共识更新版（年）对TIA的诊断操作建议：

?从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。

?医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段。

?对于社区为基础的流行病学研究，建议仍采用传统“24h”的定义进行诊断。

目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致。

TIA和轻型卒中是最重要的医学急症

传统观点认为TIA和缺血性轻型卒中是“良性、可逆性脑缺血综合征”，复发风险低于完全性、致残性卒中。然而，事实并非如此。

有文献报道，缺血性卒中90天的复发风险平均约为4%，TIA患者7d的卒中风险为4-10%，90d为10-20%；轻型卒中90d的卒中复发风险为18%。我国研究提示，超过50%的TIA/轻型卒中患者再发卒中发生在发病后1周内。此外，美国最新卒中数据统计显示，TIA患者无论短期或长期缺血性事件复发率高，而且1年内死亡率高达12%。

TIA/轻型卒中的出血转化风险低，适于早期的积极抗血小板治疗。缺血性卒中患者接受积极的抗血小板治疗，特别是双抗治疗，颅内出血和大出血的风险较高。但是对于TIA和轻型卒中患者，由于缺血性脑损伤的出血转化风险较低，早期积极抗血小板干预可有效降低卒中复发等事件发生风险。因此，TIA和轻型卒中是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，是最为重要的急症。

TIA和轻型卒中是最常见的脑血管病事件

AarhusTIA研究提示，TIA和轻型卒中占到所有缺血性卒中患者的65%。CNSR研究也显示，中国TIA/轻型卒中占急性缺血性脑血管病住院比例的38%。年中国成人TIA流行病学调查显示，我国TIA患病率达到2.41%，约-万。因此，TIA和轻型卒中是最常见的脑血管病事件。

《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》推荐意见1

◎TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视。（I类、C级证据）。

TIA与轻型卒中——疾病评估

目前评估TIA复发风险最常用的是ABCD2量表。虽然ABCD评分系统是为预测TIA短期卒中风险而设计的，一般认为，包括ABCD2和ESSEM等评分系统对轻型卒中的预测效果不佳，但最近有研究也得出了不一样的结论。

所以，在共识中指出，尚需开发专门用于轻型卒中的复发预测量表：同时需要注意的是临床评分只能做参考，不能代替临床预测和高风险的病因分析。

《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》推荐2

◎推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽快识别TIA/轻型卒中高危患者，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施（I类、C级证据）。

TIA与轻型卒中——抗血小板治疗

SOS-TIA研究发现，早期紧急干预，显著降低TIA患者卒中再发风险。EXPRESS研究显示，对于TIA/轻型卒中患者，早期紧急干预vs延迟干预显著降低90天卒中复发风险达80%，且早期积极干预，并未增加出血风险。

双联抗血小板治疗的研究

临床研究还提示，小动脉闭塞型卒中患者的抗血小板治疗可能更加复杂。小动脉闭塞型卒中，大部分是由于深穿支的细小动脉发生病变导致的，只有10-15%是由于常见危险因素、房颤和颈动脉狭窄导致的。小动脉的病变会导致血管扩张与阻塞、微小动脉瘤的形成，还常常伴有微出血。微出血是颅内出血的潜在危险因素，并且显著增加出血风险；而且，随着时间的推移，小动脉闭塞型卒中的出血风险也在增加；所以小动脉闭塞型卒中的抗血小板治疗较皮层缺血性卒中更加复杂。

SPS3研究的纳入人群和MATCH研究50%以上的纳入人群是小动脉闭塞型卒中，这可能是双抗治疗未能获得阳性结果的另一个原因。

CHANCE研究也显示，对高危TIA/轻型卒中患者事件发生24h内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药可显著降低新发卒中风险达32%，且并未增加出血风险。

《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》推荐3

◎对于具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分≦3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、A级证据）。

小结

?TIA和轻型卒中是最为重要脑血管急症。

?应尽早使用ABCD2等危险分层工具，尽快识别高危TIA/轻型卒中患者，尽早给予干预，降低卒中复发风险。

?对于发病在24h内的高危TIA和轻型卒中患者，应尽早给予氯吡格雷和阿司匹林双抗治疗（首日氯吡格雷负荷剂量mg）21d，随后氯吡格雷75mg单药治疗，总疗程为90d。

?此后，氯吡格雷和阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药。

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