药物周围神经毒作用临床应对

药物周围神经毒作用的临床应对

马怀幸医师

肿瘤营养与代谢治疗科

医院

（合肥）

肿瘤内科一些化学药物尤其是抗肿瘤化疗药物，易诱发周围神经毒性，包括感觉和运动神经损伤，临床表现为四肢末端的感觉异常、感觉迟钝、疼痛、麻木、肌无力和肌萎缩，通常累及双手双脚，呈“手套-袜子”样分布，称为周围神经病（CIPN）。源于药物损伤神经细胞微管导致的神经轴索运输功能障碍、远端神经纤维的轴突变性和药物对背根神经节内感觉神经细胞的直接损伤等。CIPN发病取决于化疗药物种类和累积剂量。

奥沙利铂

累积性神经毒性是奥沙利铂的剂量限制性毒性。其中急性、可逆性的感觉神经病变发生在给药数小时或1～2天内，14天内消退，进一步给药则会频繁复发。手、脚、口周围或咽喉一过性感觉异常、感觉迟钝和感觉减退，暴露于低温或冰冷物体可加速或恶化这些症状。急性周围神经病变与输注速度相关。对于持续性(＞14天)的感觉神经病变，则与累积剂量相关，表现为感觉异常、感觉迟钝、感觉减退。

神经毒性在奥沙利铂停药后会逐渐恢复，至停药后6个月，约3/4的患者可减轻或消失。当奥沙利铂累积剂量超过mg/m2时，则永久性感觉异常和功能障碍。有效的防护措施就是保暖和避免冷刺激。药物滴注时间延长至4～6小时似可降低急性神经毒性的发生率及严重程度。剂量蓄积性毒性反应缺乏有效方法。出现3级及以上神经毒性时需调整奥沙利铂剂量。钙剂、镁剂、还原型谷胱甘肽似一定程度减轻神经中毒症状。

顺铂

神经毒性是顺铂仅次于肾毒性的主要毒性之一，与顺铂的累积剂量关系密切，累积剂量达mg/m2则明显增加。表现为运动失调、肌痛、上下肢感觉异常，以足趾和脚麻木多见，腱反射减退，运动神经受损少见。停用顺铂神经毒性可缓慢恢复，30%患者神经毒性不可逆。防治顺铂神经毒性唯一有效措施就是降低用药剂量或延长用药间隔。细胞保护剂氨磷汀对于顺铂引起的神经毒性可能具有预防作用。

紫杉类药物

紫杉类药物作用于神经元微管，神经轴突破坏和脱髓鞘，表现为“手套-袜子”型的感觉异常及麻木感，严重时表现为烧灼感。深部腱反射减退、震动觉消失，直立性低血压。紫杉醇和紫杉醇脂质体引起CIPN发生率约60%，以轻度麻木和感觉异常多见，重度神经毒性发生率仅6%，发生率和严重程度均呈剂量依赖性。多西他赛致轻至中度感觉神经症状，包括感觉异常，感觉障碍或疼痛、烧灼痛。运动神经受损导致无力。白蛋白结合型紫杉醇周围神经毒性较紫杉醇略高。减量或停药是主要、肯定的神经毒性防治方法。

长春花生物碱类

长春花生物碱通过抑制微管蛋白聚合，将肿瘤细胞扼杀于有丝分裂期。长春花生物碱非选择性的和微管β亚单位结合，干扰了神经轴突微管的功能，以感觉神经受损最明显。长春新碱对周围神经损伤较为明显，长春地辛较轻，长春瑞滨主要为运动神经毒性。

长春瑞滨外周神经毒性限于深腱反射消失，感觉异常少见，长期用药可出现下肢无力。植物碱神经毒性为小肠麻痹引起的便秘。长春瑞滨联合奥沙利铂致严重便秘，而长春瑞滨联合顺铂并不增加神经毒性。CIPN是长春新碱的剂量限制性毒性，与单次给药剂量和累积剂量均有关。表现为手指（足趾）麻木、腱反射迟钝或消失，外周神经炎。累积剂量超过25mg，神经毒性即可明显增加。调整用药剂量和给药频率是处置神经毒性良策。

沙利度胺

沙利度胺神经毒性发生率为25%～70%，其本质为轴突性神经病。周围性末梢感觉异常，或疼痛性感觉异常。以手足感觉丧失为主，伴有运动和位置觉减退。严重程度与每日服药剂量和长期服药有关。每日剂量≥mg时，发生神经毒性危险明显增加。