一张报告单,51岁的女性诊断了老年性痴呆

就是这样一张报告单！！！

女，51岁，职业：干部职员，住址：咸阳市

主因记忆力减退3年余

曾按抑郁治疗效果差

大内科查体未见异常。专科见：生活欠自理，高级皮层功能减退，记忆力、理解力、计算力减退。颅神经查体未见异常，四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

辅助检查：行记忆认知测量(北京，.1.25)极重度记忆障碍，轻度智力缺损；脑电图（北京，.1.25）左侧颞区见可疑尖波；MMSE量表检查：(西京，-2-24)15分，认知功能缺损。

诊疗经过：入院后完善脑脊液常规穿刺检查，测初压mmH20，测末压80mmH20，脑脊液常规、生化、免疫等大致正常，感染四项正常、甲功正常。颈椎部CT:颈3-5椎间盘突出。入院后给予盐酸多奈哌齐片等治疗。

出院诊断：

AD连续谱系

阿尔茨海默病Alzheimer

请留言探讨

AD的诊断

主要依靠症状学诊断，诊断准确率偏低，不超过70％，而早期诊断面临着两个问题：

①早期痴呆往往症状不典型，有时没有明显的认知损害，故难以确诊；

②早期痴呆往往难以引起家人重视，就诊率偏低。除此以外，AD病理改变可能在症状出现前20～30年便已发生。所以寻找能用于早期AD诊断的生物学标志物就显得尤为重要。

理想生物标志物应具备的条件：

①能够检测AD神经病变；②对AD诊断的准确度和特异度均＞80％；③在AD的早期诊断中能很好地推广应用；④常规的临床检验能简便适用（能同时具备价格便宜、无创、易于操作等特点为佳）。

1、Aβ相关的生物学标志物

有研究发现，AD患者的脑脊液中Ａβ42水平比正常人降低50％左右，其诊断的灵敏度和特异度分别为86％和90％，而大量尸检确诊的AD患者中也得出了相同的结论。但单纯用Ａβ42来鉴别AD和非AD型痴呆则存在较大误差，有研究证实，如果AD患者脑脊液中Ａβ42与Ａβ40的比例降低，且比Ａβ42水平降低更显著，就能更好地鉴别AD和非AD型痴呆，故脑脊液内Ａβ42与Ａβ40水平的减少是AD的一个潜在生物学标志物。与脑脊液相比，血液中的Ａβ更易获得，对人体的损害也更小，血浆Ａβ来自于外周组织，不能直观反映脑内Ａβ代谢，但可以与脑脊液中Ａβ双向运输而达到动态平衡，但许多研究却得出了互相矛盾的研究结果，这可能由于Ａβ的疏水本性使其结合于血浆蛋白，而得不到准确的测量结果。

2、tau蛋白

AD患者大脑中NFTs增加，磷酸化的tau蛋白水平也增加。NFTs的数量可以作为临床早期AD的一个重要检测指标，由此推断，磷酸化tau蛋白也就很可能成为一个新的AD生物学标志物。目前tau蛋白可检测到3个主要的磷酸化位点，即苏氨酸（p-tau）、苏氨酸（p-tau）和丝氨酸（p-tau），不同位点磷酸化的tau蛋白在AD的鉴别诊断方面又各具特异性，对诊断AD具有临床意义，可作为AD的生物标志物。

血浆中tau蛋白的含量较低，无法在可测量的阈值内检测到，因此目前针对血液中tau蛋白含量的研究数据较少，故无法准确评价AD患者脑脊液tau蛋白含量与血液中tau含量的升高是否有相关性，所以需要更多的研究来证实和扩展。

AD的诊断流程

阿尔茨海默病诊疗指南

明确痴呆的诊断对于有严重认知障碍的患者，首先要建立痴呆的诊断。痴呆是一类综合征，当患者存在认知或精神症状，并符合以下特点时，可以考虑痴呆的诊断。

（1）患者的症状影响到日常工作和生活。

（2）较起病前的认知水平和功能下降。

（3）排除谵妄和其他精神疾病（如抑郁症等）。

（4）基于病史和客观的认知检查，判断患者存在认知损害。

（5）以下认知域和精神症状至少有2项损害：学习和记忆新信息的能力；执行功能；视空间能力；语言功能；存在人格、行为异常等精神症状。

建立AD的诊断明确痴呆的诊断后，需要根据病史、全身体格检查、神经系统检查、神经心理评估、实验室和影像学检查进一步确定引起痴呆的病因，特别要注意排除一些可治性疾病。现病史应注意有哪些认知域受损，病情演变情况，对日常工作和生活的影响，相关的非认知障碍。由于痴呆患者存在认知障碍和缺乏自知力，病史应尽可能获得知情者的证实或补充。

体格检查对于痴呆的病因诊断具有重要的价值，应详细进行一般和神经系统体格检查，有助于将AD与血管性痴呆、路易体痴呆、进行性核上性麻痹等其他引起痴呆的疾病相鉴别。

神经心理评估可对患者有无认知损害、认知损害的特征及严重程度、伴有的精神行为症状进行客观评定，是诊断痴呆的重要手段。

实验室检查（如血液、脑脊液）和影像学检查有助于明确痴呆的病因。近些年脑脊液化验（Aβ42、tau蛋白、磷酸化tau蛋白）、结构脑磁共振成像（MRI）、氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（FDG-PET）、PETAβ显像、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等实验室和影像学检查，提高了AD诊断的准确性。

NIA-AA标准

将这些生物标志物分为两类

（1）脑Aβ沉积的标志物：脑脊液Aβ42降低和PETAβ显像。（2）神经元损伤的生物标志物：脑脊液tau蛋白升高、FDG-PET显示颞顶叶皮质葡萄糖代谢下降和结构MRI显示颞叶基底部、内侧或外侧萎缩，顶叶内侧皮质萎缩。

这些生物标志物的结果可以分为3类：明确阳性、明确阴性、不确定。NIA-AA标准推荐这些生物标志物的应用。

原创-04-02李凯神内李凯

年阿尔茨海默病协会国际会议（AAIC）公布了最新版的阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease,AD）研究框架（researchframework），引起了广泛的讨论。

如果用一句话来概括这个几十页的ResearchFramework，那就是AD可以仅通过生物标记物诊断了。不管患者是认知正常，轻度认知障碍，还是痴呆，只要具备脑内beta淀粉样蛋白（β-amyloid,Aβ）沉积的证据，就纳入AD连续谱系（Alzheimer’scontinuum）。只要同时有Aβ和病理性tau的沉积，不管临床症状如何，都可以诊断AD。反过来，即使临床再典型，再像经典的AD表现，在缺乏Aβ和tau相关的生物标记物支持的情况下，都不可能再下probableAD的诊断了。顶多打个擦边球叫Alzheimer’sclinicalsyndrome。

这样的重大转变，乍一看非常突兀。上一版诊断标准还是单纯通过认知方面的症状和检查就可以诊断probableAD,现在直接就给推翻了，会不会太激进了呢？其实类比下其他诊断，还是挺合理的。

病例一是典型的AD患者。左上、右上、左下、右下分别为AβPET,tauPET,tauPET和MRI.可以看出Aβ广泛沉积。tau和MRI脑萎缩相对局限，与AD好发部位相符。

很多研究证明，血糖水平可以预测未来糖尿病并发症的发生；Aβ也可以预测15-20年后出现的痴呆。这是专家们敢于把单独出现Aβ沉积，就放进AD连续谱系（Alzheimer’scontinuum）的底气。

虽然有人说了，以遗忘型的认知障碍为主要表现的痴呆患者，80%都是AD啊。给他们套上probableAD的帽子，顶多才错20%左右。不算什么大事。但是，医学是一门严谨的科学，80%的误差已经很大了。特别是对于如此庞大的患者群来说。拿另一类疾病做个对比，大家就感受到之前诊断模式的不合理性了。很多很多年以前，没有CT的时候，大家为了鉴别急性卒中是缺血性还是出血性，绞尽了脑汁，曾经脑电图也试图帮帮忙。虽然80%的急性卒中为缺血性的，可谁也不敢拍胸脯说，80%的急性卒中都是缺血性的，在无法做CT的情况下我们就把所有急性卒中患者都诊断为缺血性的吧。

临床诊断20%的误差不止会对患者造成直接影响，不精确的诊断对于研究也会造成误导。一个让药厂痛心疾首的事情：本来这类疾病疾病修饰（diseasemodifying）治疗效果就有限，再掺点不纯的其他类型的AD，很可能会影响阳性结果。所以一些后来的临床试验，一定要求有生物标记物

除了前述疾病定义、诊断理念的重大更新。AT(N)分期也算一项该框架的重大成果。A、T、N分别代表Aβ沉积,病理性tau,和神经退行性变（或神经元操作）。专家们也保持了极为开放的心态。由于痴呆往往为多因素疾病，即使患者有Aβ沉积，也别忘了评价是不是有其他因素影响认知障碍，比如脑血管病、alpha突触核蛋白。未来，如果有了新的生物标记物，也完全可以引入这个体系中。由于ATN在原文占的篇幅非常多，说起来这个