卵圆孔未闭相关卒中栓塞可能并不反常

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卵圆孔未闭（PFO）相关脑卒中确切的病生理机制尚未完全阐明，一般认为，主要是由反常栓塞所致，但其实许多患者体内并没有发现深静脉血栓形成的明确证据。之前有研究表明，与心房颤动（AF）类似，PFO患者通常也会出现心房功能障碍，即存在“心房心肌病”表现，可能引起原位微血栓形成，最终使隐源性卒中风险增加。

作者：邱林

来源：北一心语

针对这一假说，一项来自意大利的研究利用患者特异性三维计算流体力学（CFD）分析，通过比较PFO患者与窦性心律者和AF患者的左心房血液停留时间（residenttime,Rt）的差异，评估其左心房血流淤滞的情况，借以反映PFO患者的心房功能，寻找高危PFO的特征。入选患者被分为3组：窦性心律（SR）健康受试者组（对照组）、窦性心律的PFO患者组和不合并PFO的AF患者组，每组各30人。90名受试者平均年龄47.4±7.5岁，其中男性51名。研究人员采用时间分辨CT扫描和经胸超声心动图（TTE）检查获得患者的左心房血流动力学的模型：TTE检查时需计算并分析左心房、左心耳的容积和功能；心脏增强CT检查测定各项参数后，应用计算机与流体力学理论，对心房结构、血流情况进行建模。血液停留时间（Rt）的计算基于“被动标量方程”，最开始用于冠脉血流速度的评估，有兴趣的读者可以阅读文章原文及相关材料；为能反映左心房整体血流淤滞情况，每个受试者采集左心房内规定好的15个点的Rt值取平均值。

图1：3组受试者左心房内血流流线模拟及血液停留时间的差异

结果显示，PFO患者的平均Rt值高于对照组（2.6±0.2vs1.5±0.2s，P＜0.），而低于AF患者的Rt值（2.6±0.2vs2.8±0.3s，P=0.02）。再对所有PFO组患者进行头颅磁共振检查，发现存在脑内病变者Rt值高于未出现病变的患者（2.9±0.3vs2.3±0.2s，p0.0）。多因素分析表明，对于PFO患者，年龄和左心房Rt值是左心房最大容积＞41ml/m2的独立预测因素。PFO患者的心房Rt值高于健康受试者，与AF患者相似，由此作者认为，左心房平均Rt值延长可以作为判断高危PFO的指标之一。图2：（A）3组受试者左心房血流平均停留时间（Rt）；（B）磁共振成像（MRI）中有无脑损伤的PFO患者左心房Rt值比较心语点评卵圆孔未闭及其相关卒中是一个古老又年轻的疾病，目前有多种简便的方法来筛查这一发病率最高的先天性心脏病，但随着医学的进步，人们意识到，对这样一种貌似简单的疾病，我们还知之甚少，近年来，结构性心脏病领域内对PFO的研究逐渐升温。而这一切的前提，是对PFO基础病理生理学改变的深入探究。既往认为，PFO主要是提供了右向左分流的通路，栓子还是在静脉系统形成；近期一系列PFO封堵器临床试验的积极结果，似乎也从侧面验证了反常栓塞理论。但在现实中，真正存在明确血栓形成证据的PFO相关卒中患者比例并不高；微栓子假说也缺乏直接评价手段；虽然应用OCT对PFO进行观察可以发现附壁血栓的存在，但仍没有确切证据表明这是由上游来源的血栓导致的。同时，有研究发现，PFO患者存在左心房电生理和/或血流动力学的异常，这与房颤患者的心房情况有一定相似性；那么，有没有可能像房颤一样，心房本身的改变引发了血栓形成和卒中事件的发生？“心房心肌病”这一概念是否适用于PFO患者呢？意大利研究人员的这一小规模研究，为我们提供了一个新的视野。通过CT和超声心动图检查结合建立的血流动力学模型，使人们有机会相对直观的“看到”左房内的血液流动情况，Rt值作为一种评价指标，能够反映血流瘀滞的程度，借以反映心房结构和功能。研究结果支持上文提到的心房心肌病假说，并且Rt值有潜力成为高危PFO的评价指标之一。引起心房病变的原因，目前推测还是右向左分流所致，但由于这种分流量本身不大，之前较少