缺血性脑卒中二级预防的血压调控策略

　　缺血性脑卒中（IS）以高复发率、高死亡率和高致残率为特点，严重危害着人类的健康及生命，而且近年来有年轻化趋势。血压过高或过低都是脑卒中发生的高危但可干预的因素。首次发病后要尽早开展二级预防。二级预防是针对首次或多次脑卒中的患者，治疗可逆性病因，纠正可干预的危险因素，从而降低再卒中的风险，以期挽救生命及预防残疾。血压调控在IS二级预防中具有重要意义，血压长期处于高或低水平均可致血流动力学的改变，从而引起脑卒中的再发。该文就目前IS二级预防中高血压调控的策略及现状予以综述。

　　近年来脑血管疾病高发病率、高病死率、高致残率及高复发率等特征日益突显。据统计，缺血性脑卒中（IschemicStroke，IS）5年内复发率可达20%～40%。IS急性期疗效不显著，关键在于尽早开展二级预防。IS二级预防是指发生过一次或多次的IS患者，通过治疗可逆性病因或纠正相关危险因素，防止或延缓再卒中的发生，以减轻致残程度。血压的增高或降低在很大程度上导致了IS的发生，国内研究发现两者呈对数线性关系：收缩压每升高10mmHg，IS风险性增加47%；舒张压每升高5mmHg，IS风险性增加46%。国际降压治疗预防脑卒中再发研究机构（progress）随机随访了例IS患者5年，结果显示治疗组血压较对照组下降9/4mmHg，IS再发风险下降24%。可见，调控血压对于IS二级预防具有重要作用。

IS二级预防的血压控制策略

　　循证医学证据支持IS二级预防采取ABCDE策略。其中B即血压控制，最为简便、实效，且不良反应少，为IS二级预防首选疗法。多个随机对照研究及系统性回顾分析均证明：组织化、个体化的治疗，能够显著降低IS再发率及脑卒中急性期的病死率。首次IS的6个月内是脑卒中复发最高危时段，应及早开展个体化的二级预防，定期随访并行相应项目的检测以增加患者对药物的依从性。其中合理控制血压是IS二级预防中最为重要的环节之一。

　　临床常用的降压药如下：钙通道阻滞剂（CalciumChannelBlockers，CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（AngiotensinⅡReceptorBlockers，ARB）。但脑卒中患者应选长效降压药，可于24h内平稳降压并能有效控制清晨血压。推荐首选循证医学证实有效的药物：包括ARB、CCB和ACEI。据国外研究报道，ARB在抗高血压作用的同时，还有心肾等靶器官保护、减少新发糖尿病、轻度调脂等有益于心脑血管病防治的优点，适于脑卒中的各级防治，可作为IS二级预防的一线用药。此外，因CCB可透过血脑屏障能减少脑缺血后的钙超负荷，从而保护脑细胞，还能抗动脉粥样硬化，也常作IS二级预防的一线用药。

　　为使IS患者降压更为平稳、有效，临床常联合用药。其方式有ACEI＋CCB（或利尿剂），ARB＋利尿剂，ACEI或ARB＋CCB＋利尿剂。心率快的患者可加用β2受体阻滞剂。《年美国缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南》总结了荷兰短暂性脑缺血发作试验、卒中后抗高血压治疗试验和心脏后果预防评价、国际降压治疗预防脑卒中再发研究机构的一系列试验的荟萃分析结果，认为利尿剂或利尿剂与ACEI联合使用可预防脑卒中复发（Ⅰ类；A级证据）。其他文献亦提示，ACEI＋CCB（或利尿剂）被视为最理想组合。为更有效预防再卒中发生，高血压患者服用降压药物期间应注意以下事项：①规律、足量用药；②服用长效药以期控制24h血压；③谨慎停药，突然停服降压药可引起血压骤升；④老年患者勿睡前服药，以免夜间血压过低而促发脑血栓的形成。在控制血压的同时还需防治脑卒中的其他风险，如高脂血症、糖尿病和肥胖等，并尽量避免其诱发因素（如过度劳累、情绪激动等）。此外，IS后降压的非药物治疗包括限盐、控制体质量、有氧运动等方式。

　　血压的稳定是IS可控制的最重要的因素，也是IS二级预防中最有效的措施。具有突发血管事件危险因素的患者，接受正确的二级预防后能显著减少各类心脑血管事件及相关并发症的复发。近年来国内脑卒中及再卒中发病明显存在年轻化倾向，这更需要积极地做好IS的二级预防工作。在有效控制各项可逆性高危因素的基础上，长期规律地坚持二级预防能显著降低IS的复发率。个体化治疗及联合用药是平稳长效控制血压的理想治疗理念，应落实在今后临床工作中。