缺血性脑卒中二

三、最为紧急与关键的治疗措施？

对于卒中最为关键的治疗措施就是溶栓，它最有效，甚至可以完全治愈本病，因为它可能重建脑血循环，而缺血性脑卒中的原因就是脑血管内的血栓形成。溶栓治疗主要包括：静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓和联合、桥接治疗，但这种治疗具有出血的风险。但每一种均有严格的适应症。

1、静脉溶栓：静脉溶栓是血管再通的首选方法。对缺血性脑卒中发病3-4.5h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者；如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶万-万IU，溶于生理盐水-ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者；不推荐使用其他溶栓药物；溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。

2、血管内介入治疗：静脉溶栓是血管再通的首选方法，在这个过程中要开始行血管内介入治疗的准备。全过程都应可能减少时间延误；发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选医院（如卒中中心）进行动脉溶栓；由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误。机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效，但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的；对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的；紧急动脉支架和血管成型术获益尚未证实，目前应限于临床试验的环境下使用。

时间窗是最重要的，因为时间太长后脑损伤就不可恢复，而再通后可能会发生再灌注损伤，甚至脑出血转化。其实不同的时间窗的背后，一个重要的因素是脑血供的代偿情况，WILLIS环代偿和二级代偿好的患者，则时间窗可以适当延长。

四、改善脑循环的治疗还有哪些？

重建脑血循环除了溶栓再通外，另一个重要因素从凝因因素方面促进脑循环的建立。 　　

1、抗血小板：对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林-mg/d。急性期后可改为预防剂量（50-mg/d）；溶栓治疗者阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用；对不能耐受阿司匹林，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板。

２、抗凝：不是一种常规。对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗；特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂；对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实。

3、扩容：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容；对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。

4、其它：降纤---对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗；扩张血管---对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗；其他改善脑血循环的药物---丁苯酞。

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