心内医生也要

甲状腺功能异常通过多途径对心脏有多方面的影响，且随着甲状腺功能的恢复有一定的可逆性。亚临床甲状腺功能障碍与心血管疾病（CVD）之间也存在着千丝万缕的联系。什么情况下需要对亚临床甲状腺功能障碍进行干预呢？近期发表于EurHeartJ的一篇文章对相关的临床研究和多项指南进行了回顾和总结，并提出了相关的筛查和治疗建议。

亚临床甲状腺功能障碍概述

亚临床甲状腺功能障碍包括亚临床甲状腺功能减退（SHypo）和亚临床甲状腺功能亢进（SHyper）。SHypo定义为促甲状腺激素（TSH）高于正常范围，游离甲状腺素（FT4）正常；SHyper定义为TSH较低，而FT4和游离三碘甲腺原氨酸（FT3）在参考范围内。对于SHypo，TSH范围和上限仍存在争议，大多数指南规定上限为4.4-5.0mIU/L。

亚临床甲状腺功能障碍的临床表现不典型，有时是非特异性的，包括疲劳、抑郁、血脂异常、体重增加、便秘等，还可见心包积液和粘液性水肿。SHypo患者经常报告疲劳、痉挛、虚弱和肌痛等症状。SHyper的临床表现与甲亢相似但通常不明显，患者可有窦性心动过速、房颤、充血性心力衰竭以及外周血管舒张伴踝水肿。

亚临床甲状腺功能障碍与CVD风险

最早发现甲状腺与心脏有联系，要追溯到年。英国的ParryCH医生在其病例记录中描述了几个患者同时出现了突眼、甲状腺肿大、心动过速及心脏扩大。年，BasedowK医生将一些患者同时出现的3个临床表现——甲状腺肿、眼球突出和心动过速命名为“梅尔泽堡三联征”。现在我们认识到，甲状腺激素可直接作用于心肌，释放到血管中的甲状腺激素也会对外周循环产生影响；另外还可以通过神经内分泌系统作用于心血管系统。

有数据显示，10%的老年人存在SHypo，通常没有症状。一项前瞻性队列研究发现，SHypo与冠心病死亡风险升高相关，TSH10mIU/L时危险比（HR）为1.58（95％CI1.10-2.27）。此外，TSH较高或较低时，患者卒中和心力衰竭风险也升高。

有小型研究发现，SHypo影响颈动脉内膜中层厚度（CIMT）、舒张功能、外周血管阻力、内皮功能和血脂谱。SHyper与房颤（HR1.68,95%CI1.16–2.43）和冠心病事件（HR1.21,95%CI0.99–1.46）风险升高相关。

甲状腺功能筛查建议

根据目前的证据和指南推荐，存在特定疾病时需检测TSH。既往有甲状腺疾病、下丘脑-垂体疾病和自身免疫性疾病的患者可以从TSH检测中受益，因为他们的甲状腺功能减退风险升高。血脂异常、低钠血症、CK不明显升高、贫血和使用对甲状腺有影响药物的患者可能从TSH检测中受益，因为这些检查结果与甲状腺功能障碍风险升高相关，特别是甲状腺功能减退。

根据USPSTF，目前没有足够的证据来衡量早期筛查的获益和危害。美国家庭医师学会（AAFP）和美国医师协会（ACP）建议年龄超过50岁的女性定期检查甲状腺功能。美国甲状腺协会（ATA）和美国临床内分泌学家学会（AACE）提倡，存在甲状腺功能减退风险者评估甲状腺功能，超过60岁者检测TSH。多数指南建议，冠心病和心衰患者需检测甲状腺功能。

基于证据的治疗推荐，记住两个数字

目前推荐的甲状腺激素替代治疗临界值是基于观察性数据和短期随访临床试验。ATA和AACE建议的SHypo治疗临界值为TSH≥10mIU/L。若TSH10mIU/L应根据每位患者的风险状况进行个体化治疗。

心血管疾病或存在甲状腺功能减退高风险的患者可能从早期治疗中获益，但存在意见冲突。有人主张使用碘塞罗宁（人工合成的三碘甲状腺原氨酸），单独使用或与左旋甲状腺素联合使用，可更好地控制甲状腺功能。但这一做法目前仍缺乏长期研究证据。特别是在老年人中，过度治疗比较常见，可导致严重不良事件，如心律失常和心衰加重。

ETA内源性亚临床甲亢诊断和治疗指南建议对于TSH0.1mlU/L的SHyper患者采取积极的治疗，以减少心脏并发症。根据ATA和AACE建议，对于高危患者TSH0.1mIU/L时SHyper治疗可能是合理的，包括有心律失常者或有骨质疏松（风险）的绝经期女性。其他情况下，需仔细监测临床和实验室检查（6个月）情况。

参考文献：

[1]CarmenFloriani,BarisGencer,Tinh-HaiCollet,NicolasRodondi.Subclinicalthyroiddysfunctionandcardiovasculardiseases:update.EurHeartJ.;39:-.

[2]BBiondi,LBartalena,DSCooper,etal.TheEuropeanThyroidAssociationGuidelinesonDiagnosisandTreatmentofEndogenousSubclinicalHyperthyroidism.EurThyroidJ.;4(3):-.

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