卒中急性缺血性脑卒中的影像学评估

7月19-20日，山东急性脑血管病防治论坛和临沂市脑卒中急救联盟成立大会顺利召开，医院影像医学科的田冰教授在此次大会上对于急性缺血性脑卒中的影像学评估进行了详细讲解，并分享了长海模式影像评估的经验。

田冰教授在会上报告~

田教授指出影像学是缺血性脑卒中（AIS）诊断与评估的主要手段，影像学检查的主要目的是快速、准确诊断，选择合适的患者（可能有良好预后的患者）进行适合的治疗，以及对治疗后的疗效进行评估。

AIS影像学检查扫描方案

对于急性缺血性卒中，可用CT，也可用MRI进行评估。

与磁共振相比，CT最大的优势是快速，所以目前在急诊患者中CT是应用比较广泛的一个评估方法。

AIS治疗前评估

在患者治疗前对其进行初步评估，田冰教授指出有2个评估是必须的：脑实质的评估、血管的评估。在这2个必须评估的基础之上，如果能够对患者进行进一步的侧支循环、梗死核心和缺血半暗带体积、血栓负荷符合评估，那么患者治疗前的评估会更加完善。

1、脑实质的评估

1）排除脑出血和卒中样病变

2）识别脑组织缺血：影像学表现征象为灰白质界面消失/脑实质密度减低。

2、脑血管的评估

主要采用CTA来判断有没有血管闭塞。

3、侧支循环的评估

主要是一级侧支及二级侧支的评估。

对于侧支循环的评估，目前临床上所采用的的方法包括结构评估及功能评估，影像学上最常用的是结构评估，TCD、CTA、MRA、DSA都可以对侧支循环进行结构评估，如果能够把结构评估和功能评估进行结合，对于侧支循环的评估会更加准确。

01、经颅多普勒（TCD）、经颅彩色双功能超声

TCD检查无创又较经济，可直接测量血流速度、判断侧支情况及血管舒缩反应性，可用于评估前交通动脉、后交通动脉、眼动脉、软脑膜动脉等侧支血流。

02、基于CT血管成像（CTA）的评估方法

CTA原始图像、CTA多平面重建图像、最大密度投影图像、非时变CTA技术、三相CT灌注、多时相CTA。CTA在评估Willis环的解剖变异时准确性较高。

03、基于MRA的评估方法

3D-TOF-MRA、定量磁共振血管造影、相位对比磁共振血管成像（PC-MRA）。单纯用MRA评估Willis环前循环的敏感度较后循环高。

04、数字减影血管造影（DSA）

DSA是评估侧支循环的金标准。然而，其为有创性检查，费用较高，而且注射对比剂的剂量和压力的差异有可能影响远端血管显示，也可能影响Willis环（如前后交通动脉）的血流方向。

田教授指出最常用的侧支循环结构评估方法是基于DSA和基于CTA的方法。

基于DSA：

目前应用最为广泛的侧支循环评估方法是年提出的基于DSA检查的美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（ASITN/SIR）侧支循环评估系统。

基于CTA：

基于多时相CTA的ASPECTS侧支循环评分；

基于动态CTA的软脑膜侧支评估、Miteff侧支评分；

基于动态CTA改良的ASITN/SIR侧支评分；

外侧裂、脑凸面侧支评分（Mass评分系统）；

MCA区域侧支评分（Tan评分系统）；

区域软脑膜侧支评分。

指南推荐：

1、对于拟进行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，推荐对基线侧支循环状态进行评估，可应用ASITN/SIR侧支分级量表，以帮助预测血管内治疗的风险及获益（Ⅰ类推荐，A级证据）；也可在治疗前对患者进行多时相CTA检查评估侧支循环的代偿程度，以进行危险度分层（Ⅱa类推荐，B级证据）。

2、对于侧支循环分级量表，目前尚无统一的评估体系，各种评估量表的预测价值、信度、效度仍需进一步验证。

方法及要点：

TCD血流储备功能测定、氙增强CT、单光子发射CT、正电子成像术、CT灌注、磁共振灌注加权成像（PWI）、动脉自旋标记（ASL）、对灌注图像进行动态因素分析（FADS）等。

这些技术通过评估脑血流状态间接提供侧支循环的信息。然而，当父级动脉闭塞时，维持灌注的动脉来源是无法证实的。只有将功能成像与血管结构成像结合起来才能全面地评估侧支循环的状态。

CPT：用CBV评估梗死核心，结果发现较好的MTT基于CBV的ASPECTS评分与较好的侧支循环存在相关性。

RAPID-CTP：侧支循环较好的患者达峰时间（Tmax）不会明显延长，脑血流量（CBV）正常或升高。

DCE-MRI：对动态磁敏感对比增强磁共振序列的原始数据进行处理分析可显示侧支循环的程度。

MR-PEI：应用数字减影核磁灌注建立侧支血流分级方法，结果显示较差的侧支循环与梗死体积扩大密切相关。

4、梗死核心和缺血半暗带体积的评估

缺血区从外向内依次包括：

1、良性缺血区：可自行恢复功能的区域；

2、缺血半暗带区：除非积极有效的治疗，否则进展为不可逆损伤的区域，是临床治疗及研究的焦点。

3、核心梗死区。

田教授认为患者的临床预后主要取决于梗死核心的大小；梗死核心越小，患者预后越好；影像学对于这类患者的筛选尤为重要。

缺血半暗带的评估最主要的意义在于：

没有可以通过治疗挽救的脑组织，避免无效甚至有害的血管内重建治疗；

超过时间窗，仍有可能通过血管内治疗获益的患者。

5、血栓负荷评估

基于冠状位重建的MIP图进行血栓负荷评分，根据梗塞的不同部位进行赋分，最后得出血栓负荷的得分用于临床的评估。血栓负荷评分之外，还可以测量血栓长度，此外，血栓成分也会影响溶栓治疗的疗效。

AIS治疗后评估

1、出血转化

治疗后出现脑内出血，需要对脑出血进行分型并区分症状性脑出血与非症状性脑出血。

2、血管再通

狭窄闭塞的血管是否再通；侧支循环演变。

3、缺血半暗带演变

治疗后缺血半暗带恢复情况。

4、临床神经功能评估

NIHSS评分，治疗后3个月mRS评分。

长海模式-影像评估

AIS评估的长海模式：

1、高端先进的CT扫描仪

自年10月起将Philip排iCT专门用于急诊AIS患者的检查。目前的DNT时间已缩短至20分钟内，其中一站式的多模态CT检查及评估是重要环节。多模态CT总的扫描时间约为3分钟，图像量化分析约为2分钟。

2、国际接轨的处理软件

RAPID量化分析医学图像处理软件，与多模态CT相连接，能自动处理分析脑灌注图像，并得出具体直观的量化分析结果。优点是：图像处理快、自动后处理、量化梗死核心与缺血半暗带的体积，且实现快速自动化的ASPECTS评分。

3、临床评估的必经之路

多模态CT对于大血管闭塞性AIS患者是否需要进行急诊血管内治疗具有指导意义。医院总结的LAST2CH2ANCE评估，涵盖了AIS患者的临床及影像学信息。采用mRS评估疗效存在一定程度的低估，而多模态CT可作为mRS评分的重要补充甚至替代。

4、经济实用的医生助手

CT扫描较为普及，价格也较MR相对便宜。而且RAPID软件对CTP的自动化处理解决了影像科医生的繁重劳动，并且实现了快速、自动化、量化处理，生成的结果清晰明白，有助于临床医生第一时间掌握患者灌注情况。

5、国际合作的重要保障

目前，国际上开展了一系列关于LVO-AIS的研究，其中许多RCT研究中都是采用RAPID软件来评估灌注情况，甚至采用RAPID进行患者的入组分类，为了进一步增强国际合作并且扩大医院的影响，目前长海影像模式已经采取了国际标准的扫描、成像及后处理方式，为后续的合作打下基础。

6、和谐共进的团队合作

脑血管病中心及影像科多学科合作，由上至下，由里至外形成良好的合作氛围，以患者为中心，以及时救治急性脑卒中为重点，开展多学科团队协作。

编辑

董晓慧

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长按







































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