急性缺血性脑卒中重症医师的挑战下

翻译:叶瑞编辑:杨靖

摘要

目的:介绍急性缺血性脑卒中重症监护管理的最新进展。

方法:对急性缺血性脑卒中治疗的5个一般方面进行叙述性回顾:再灌注策略、血管内血栓切除术麻醉、重症监护病房管理、颅内并发症和伦理考虑。

结果:采用有效的再灌注策略，包括静脉溶栓和血管内血栓切除术，彻底改变了急性缺血性卒中的管理，改变了患者的预后。急性治疗的目的是在不可逆的组织损伤发生之前恢复血流量到缺血半暗带。为了优化患者的预后，还必须预防或纠正继发性损伤，如低血压、高热或高血糖，这些损伤可扩大半影区。因此，ICU对急性缺血性脑卒中患者的管理重点在于系统生理稳态的优化、颅内并发症的管理以及再灌注治疗后的神经和血流动力学监测。细致的血压管理对改善预后至关重要，尤其是对接受过再灌注治疗的患者。

结论:虽然共识指南可用于指导急性缺血性卒中后的临床决策，但许多推荐干预措施的高质量证据有限。然而，一系列的医学、血管内和外科策略，如果及时和一致地应用，可以改善长期中风的预后。

关键词:急性缺血性脑卒中，减压颅骨切除术，血管内血栓切除术，半影，溶栓，重症监护，麻醉

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血压管理

近80%的AIS患者出现收缩压mmHg，原因多种多样，包括既往高血压和/或神经内分泌应激反应、交感神经亢进或ICP升高。严重高血压有许多副作用，包括增加心肺并发症、细胞毒性水肿和梗死组织继发出血的风险。然而，如前所述，血压升高可能有助于增加左室肥大后缺血半暗带的血流。血流恢复后血压恢复到基线，提示血压升高与脑缺血密切相关。高血压与AIS后，特别是EVT后的不良后果相关。在一项对例前循环卒中患者的回顾性研究中，EVT后24小时内最大收缩压的升高与90天功能预后差和出血并发症发生率高独立相关。即使手术后血压升高幅度不大，也会产生不良后果。在例左室肥大患者的前瞻性研究中，EVT后24小时收缩压增加10%与3个月死亡率（OR1.49）的高可能性和3个月功能独立性（OR0.70）的低概率独立相关。

此外，在此期间达到收缩压目标/90mmHg与较低的3个月死亡率独立相关。血压变异性和血压变化绝对值影响中风结局。在一项单中心研究中，EVT后24小时血压波动较大与左心室再通失败患者预后较差相关。

指南建议在静脉注射TPA之前，血压应降低到低于/mmHg，并在之后24小时保持在该水平。没有明确的证据来指导EVT后的血压管理，似乎术后早期维持收缩压mmHg是要谨慎的，前提是根据血运重建程度、侧支血流、EVT后梗死程度、使用溶栓剂，以及先前存在的心脏和肾脏并发症情况进行个体化。对于未接受溶栓治疗或无其他急性血压下降迹象（如心肌缺血或心力衰竭）的患者，开始降压治疗的益处尚不清楚，指南建议这些患者耐受高达/mmHg的血压。然而，在中风发作后的前24小时内，血压降低15%似乎是合理的，血压高于这些值，在血压高但神经系统稳定的患者24小时后开始或重新开始降压药物治疗。

一些观察性研究表明，低血压与AIS后更糟的结局之间存在关联。然而，最近一项单中心研究发现88%的患者在EVT期间收缩压低于推荐的目标值，但收缩压mmHg的持续时间和发生次数均不影响出院结果。目前还没有研究涉及到AIS后低血压的治疗。尽管有必要治疗症状性低血压，但尚无数据支持使用诱导性高血压或选择升压药/肌力药物。需要进一步研究以确定最佳血压目标，以避免不必要地使用升压药；累积的升压药剂量与EVT后的不利结果相关。

一项对美国StrokeNet网站的调查发现，大多数机构没有标准化的EVT后血压控制协议，尽管许多机构根据再灌注情况对血压进行了个性化管理。未来的研究应着重于了解血压变异性和大脑自我调节状态对中风结局的影响，并确定血压是治疗目标还是仅仅是损伤严重程度/不良结局的标志。

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发热

发热常使AIS复杂化。据报道，在中风发作后的前6小时内和24小时的大约三分之一时间，多达四分之一的患者的体温37.5°C。入院时较高的体温和中风发作后的前24小时内升高的体温与较差的结局相关。

虽然AIS相关发热可能有神经源性，但应始终寻找和治疗感染性原因。不管是什么原因，发热都会加速缺血级联反应，加重神经元损伤。因此，指南中包含了对中风患者发热的快速治疗的强烈建议。一线疗法是用退热药，尽管对乙酰氨基酚的早期和晚期治疗还没有被发现是有益的。如果退热药不能在1小时内控制神经源性发热，仍37.5°C，建议启动目标温度管理，并且只要存在继发性脑损伤的可能性就应维持。

许多临床前研究支持在AIS中治疗性低温的神经保护作用，但其有效转化为临床管理尚未证实。对急性脑缺血（ReCCLAIMI）的血管内再灌注和降温研究发现，对AIS进行再灌注治疗后的血管内低温没有益处。感染是中风的一个重要并发症，治疗性低温会增加这些风险，尤其是肺炎。

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抗血小板药物、抗凝和血栓预防

建议在中风发作后24-48小时内服用阿司匹林，1级证据表明早期复发性中风（6-12周）的发病率和严重程度降低了50%。其他抗血小板药物或双重治疗的作用尚未确定。对急性非致残性脑血管事件高危患者的氯吡格雷（CHANCE）随机试验发现，24小时内开始阿司匹林和氯吡格雷的短期双抗血小板治疗,并持续使用至中风发作后21天，对中国人90天的二次中风预防具有潜在的益处。在随后的一项国际性缺血性卒中患者或高危TIA患者的研究中，与单独服用阿司匹林的患者相比，服用氯吡格雷和阿司匹林的患者在90天内发生严重缺血事件的风险更低，但发生严重出血的风险更高。

基于这些证据，双重抗血小板治疗似乎将成为未来的首选治疗方法。加拿大指南已经建议非心源性小中风（NIHSS0-3）患者联合氯吡格雷和阿司匹林治疗21-30天，然后改单一抗血小板疗法。在再灌注治疗后的前24小时内抗血小板治疗通常被避免，但这种方法需要进一步评估。

紧急抗凝对预防AIS后神经功能恶化或中风早期复发或改善预后无效。对于严重颈内动脉狭窄或非闭塞性颅脑血栓的患者，抗凝治疗也没有任何益处。

静脉血栓栓塞（VTE）是一种潜在的危及生命的并发症，据报道，在10-75%的AIS患者中有不同的发生率。与其他患者一样，早期水化和运动有助于预防血栓栓塞。当潜在益处大于风险（如颅内出血）时，所有患者都应考虑特定的VTE预防。TheClotsinLegsOrsTockingsafterStroke(CLOTS)3试验发现，与常规护理相比，间歇性气动加压与降低深静脉血栓形成率有关（相对风险降低0.65，95%可信区间0.51-0.84；p=0.），6个月生存率显著提高（危险比：0.86；95%可信区间：0.73–0.99；p=0.）但无残疾，皮肤破裂的发生率增加（3.1%对1.4%，p=0.）。指南强烈建议对无禁忌症的不可移动的中风患者进行间歇气压治疗。预防性普通肝素或低分子量肝素的任何益处尚未得到充分证实。虽然药物预防降低了AIS患者的深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的发生率，但由于颅内和颅外出血风险增加，它与死亡率降低或神经系统预后改善无关。最近的一项随机试验，包括多名接受药物血栓预防的普通重症监护病房患者，发现与药物性血栓形成相比，辅助间歇性气动加压并不能显著降低近端下肢深静脉血栓形成的发生率。本研究的结果是否适用于AIS患者尚待确定。

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血糖控制与营养

大脑的氧化代谢依赖于葡萄糖的持续和充足供应。急性低血糖症可激活导致功能性脑衰竭的一系列事件，而高血糖症可加重细胞内酸中毒，增加脑水肿和梗死面积，破坏血脑屏障，并与较高的感染率相关。

AIS发病后24小时内出现高血糖与更差的预后相关。它增加了再灌注损伤和出血的风险，并与血管再通受损有关。指南指出了AIS后不受控制的高血糖的重要性，建议在开始静脉溶栓前只评估血糖。AIS后的最佳血糖管理和血糖指标仍存在争议，特别是在危重中风患者中。来自美国63个卒中单元名患者的卒中高血糖胰岛素网络研究（SHINE）的初步数据显示，胰岛素输注强化血糖控制（80-mg/dl）与间断皮下注射胰岛素的标准对照组（mg/dl）相比，不能改善90天的功能结果。此外，在这项研究中，强化血糖控制会增加低血糖（40mg/dl）的风险，需要护理人员加强监督。

目前的指南建议在AIS和高血糖治疗后密切监测血糖，以将血糖维持在-mg/dl的范围内，以避免需立即治疗的低血糖症（60mg/dl）。在重症监护病房，使用静脉胰岛素来控制中风患者的血糖似乎是合理的，因为在重症监护病房，这种做法是常规的，而且低血糖的风险可能低于其他临床领域，如卒中单元。

高血糖水平对有良好侧支循环的患者比有较差侧支的患者更有害，这就增加了一个有趣的可能性，即良好侧支循环可能是血糖控制更为严格的指标。

23-50%的AIS患者有吞咽困难，影响提供足够的水和营养，而水和营养是至关重要的。吞咽困难会增加肺部误吸、肺炎和营养不良的风险，对生活质量产生不利影响，并增加发病率和死亡率。所有AIS患者应接受早期护士引导的吞咽评估，在确认有效吞咽之前，患者应保持无口服状态。入院后7天内的肠内喂养可使AIS后死亡率降低5.8%。在吞咽障碍的患者中，肠内营养最初应通过鼻胃管提供，而那些预期有持续性吞咽困难的患者行皮内镜胃造口术。

没有明确的证据来指导口服摄入不良患者的静脉输入最佳量、持续时间或注射方式。建议输注等渗盐水以维持正常血容量，同时避免低渗含糖溶液和白蛋白。

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急性康复

早期活动减少卒中后并发症。急性康复应由有组织的跨专业卒中小组提供，强度与耐受性和预期效益一致。与常规护理相比，高份量早期活动（坐、站和走）、提供至少三次床外治疗，并在中风发作后24小时内开始，降低了与标准护理相比3个月内获得良好结果的几率。发言和语言治疗改善脑卒中后失语症患者的功能交流。

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颅内并发症的处理

神经系统的恶化可能是由于癫痫发作、梗死范围扩大、出血，或加重的脑水肿引起。

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继发性出血

继发出血可以发生在任何病人，但更常见的是那些接受了tPA、EVT、或抗凝的病人。清醒脑中风和较高的血糖水平是EVT后症状性颅内出血发展的独立危险因素，而完全再通与部分再通相比具有更低的出血风险。

没有标准化的处理方案或有力的证据来指导继发性出血的治疗。如果TPA未输注完应停止，并立即停止药物性预防VTE。一些人建议暂停服用阿司匹林5-7天，这种方法的风险和益处尚不清楚；停止服用阿司匹林的决定应根据个人情况加以考虑。对于有大量出血或有症状的继发性出血患者，将收缩压目标降低到mmhg也是合理的。

在症状性出血恶化的情况下，特别是在tPA之后，建议使用冷沉淀和氨甲环酸，但没有证据表明常规去使用。关于手术的作用也没有确切的数据。清除血肿的决定取决于出血的大小和位置，以及患者的总体临床状况；清除大出血可能是救命的，而深部较小的出血最好保守处理。

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脑水肿

尽管成功的再灌注减少了最终的梗死体积，但EVT后水肿可能导致神经系统的恶化。有临床意义的脑水肿导致颅内高压在少数AIS患者中出现，特别是颈内动脉远端闭塞或大脑中动脉近端闭塞的患者，后者通常被称为“恶性MCA综合征”，因为其危及生命的性质，导致三分之二的患者在中风发作后48小时内出现临床症状。恶性MCA综合征未经治疗的病死率接近80%，尽管有最高的医疗管理病死率仍超过50%。控制占位性水肿的一般医学措施如渗透疗法，作为单一的治疗方法通常是无效的，但作为手术的桥梁是有益的。

在60岁以下的AIS患者中，去骨瓣减压术显著降低死亡率和改善功能预后。对3个试验进行预先计划的合并分析，包括93名在中风发作后48小时内开始治疗的60岁以下患者，发现与保守治疗相比，半颅骨切除术的12个月死亡率较低（分别为22%和71%，p0.0，绝对风险降低50%）和更高比例的患者有良好的预后。年龄在50岁以下有失语症或无失语症的患者的手术方式相似。Cochrane系统评价结合了三项最初的研究证实了这些发现，但是由于所有的试验都提前停止，不能排除对效应大小的高估。

去骨瓣减压术在老年脑卒中患者中的作用比较有争议。在治疗大脑中动脉恶性梗死的减压术II（DestinyII）试验中，61至82岁的恶性半球梗死患者在症状出现后48小时内行半颅骨切除术，死亡率较低（33%对70%），但是与医疗治疗相比，严重残疾（mRS4-5）的幸存者比例更高。在本研究中，没有一个无或仅有轻微残疾（mrs0-2）的病人存活下来，这突出了老年人恶性MCA梗死的严重预后。因此，建议行去骨瓣减压术的决定不仅要根据其临床适应症，而且要考虑到患者的个人偏好和生活质量的期望。

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伦理考虑

中风患者通常有决策能力受损或缺陷，这限制了他们传达自己意愿的能力。提供侵入性干预措施（如机械通气或去骨瓣减压术）的决定通常必须基于临床医生对可能预后的评估，并与对患者意愿或价值的解释相平衡。在没有明确的高级指令的情况下，家庭成员和临床医生对患者意愿的解释往往不完善，无法有效地理解在这种特殊情况下患者个人会选择什么。

个人对残疾程度的态度各不相同，尽管有些人似乎适应了改变生活的事件，随后接受了某种程度的残疾，而以前他们认为这种残疾是不可接受的。临床医生也可能与他们的病人对残疾的态度各不相同，这可能导致病人不愿接受治疗。对AIS后可能的治疗结果、延长的恢复时间和潜在的术后生活质量的共同决策的重要性不被高估。

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结论

有效的再灌注策略，包括tPA和EVT，已经彻底改变了AIS的治疗方法，现在可以根据神经影像学标准在延长的时间窗内对一些患者进行治疗。必须防止或纠正可能延长半暗区的继发性损伤，如低血压、高热或高血糖。因此，对AIS患者的ICU管理侧重于系统生理稳态的优化和颅内并发症的管理。细致的血压管理对改善预后至关重要，特别是对接受再灌注治疗的患者。一系列的医疗、血管内和外科策略，如果及时、一致地应用，可以改善中风的长期预后。