神经白塞病

神经科的病，说难也难，说容易也容易！特别是有了磁共振后，神经内外科医生们的诊病能力都得到了大幅提高，可以说是如虎添翼。且不说神外大咖们，门诊时常举着个核磁片子说，这个是“垂体瘤”，那个是“脑膜瘤”……语气之肯定，表达之自信，忽的患者和家属一愣一愣的！真乃神人也！其实，神内大夫，如果能勤奋修炼，细观察，多积累，也同样能达到此种效果！

患者女性，46岁，因“头晕8个月，左侧肢体无力伴反应迟钝、性格改变3个月”入院。

现病史：患者8个月前在一次无诱因发热后出现头晕，头晕呈持续性，与头位体位改变无关，伴视物成双，无视物旋转及恶心呕吐，医院就诊诊断“缺血性脑血管病”，给予抗血小板、改善循环、营养神经及抗病毒等治疗后，视物成双完全缓解，仍觉头晕。5月前在发热后突发左侧耳鸣，无明显听力下降，头晕症状同前，医院给予营养神经、改善循环及激素治疗，耳鸣完全缓解，头晕较前好转。3月前患者突发左侧肢体无力，表现为上肢持物不稳、行走拖曳，伴言语不利、饮水呛咳，且逐渐出现反应迟钝、近记忆力减退、性格改变（少言寡语，情绪消沉）。医院行头核磁检查示：右侧内囊后肢及脑干异常信号，不除外胶质瘤或淋巴瘤？。发病以来，患者神志清楚，无抽搐，无幻觉，饮食大小便正常，近8个月体重下降5kg。

查体：血压/75mmHg，心肺腹（-）,神清，构音障碍，记忆力、理解力、定向力、计算力粗测减退。双眼视力、视野粗测正常，双瞳孔正大等圆，直径2.5mm，直接及间接对光反射迟钝,眼动充分,未见眼震；双侧额面纹及鼻唇沟对称，双侧面部触觉及针刺觉对称存在。双耳听力粗测正常，Weber试验居中，双侧Rinne试验气导骨导。双侧软腭上抬弱，悬雍垂居中，咽反射正常，转颈耸肩有力。伸舌居中，无舌肌纤颤及萎缩。四肢肌容积正常、肌张力正常，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级。左侧指鼻试验、双侧跟膝胫试验欠稳准，无不自主运动，蹒跚步态。双侧肢体深浅感觉无异常。左侧腱反射亢进，右侧腱反射活跃，双侧巴氏征阳性，颈软，脑膜刺激征阴性。

神经心理评价：MMSE22分，MoCA10分，HAMD21分，HAMA14分。

该患者青年女性，急性起病，反复发作，病情进展，主要临床表现为头晕，复视，耳鸣，左侧轻偏瘫，认知功能下降，性格改变，神经科查体示构音障碍，小脑性共济失调，双侧锥体束征，据此定位于脑干，考虑皮层有累及。定性诊断则根据患者发病时有不明原因发热，且激素治疗有效，提示为免疫介导性疾病。

问完诊，查完体，定性也有了大致方向。既然脑内有病灶，自然要看头核磁了，见下图。

其实，辣么多核磁片子，刚看几张，便已有了答案：这不是神经白塞病嘛！看这病变特点，从脑干向上一直延伸到丘脑、基底节区，内囊后肢明显受累，太典型了！再追问既往史，原来患者已有白塞氏病5年，曾规律服药1年（具体不详），已停药8个月，目前仍有口腔溃疡。

白塞氏病者，出现中枢神经系统受累，则称为神经白塞病（neuro-Behcet’sdisease，NBD），顺理成章，毫无疑问啊！的确，当患者及家属听到不是淋巴瘤、胶质瘤之类，并觉得病例分析的有根有据时，那种死里逃生的赶脚，就甭提了！

当然，为了万无一失，减少误诊，仍需进行系统排查，并完善腰穿、针刺试验等检查。结果：血、尿、便常规，生化全套，凝血功能，传染病8项均正常，除抗核抗体核颗粒型1:外，其它免疫指标均正常。腰穿压力mmH2O，脑脊液白细胞数43/ul，多核细胞19%，单核细胞81%，脑脊液蛋白53.42mg/dl，糖3.24mmol/l，氯化物mmol/l，24h鞘内IgG合成率2.04，血/脑脊液AQP-4-Ab（-），脑脊液细胞学：未见肿瘤细胞。遗憾的是，针刺试验竟然为阴性。

该患者最终确诊为神经白塞病，并给予激素冲击治疗，后激素逐渐减量，回当地风湿免疫科治疗。

白塞氏病并不少见。医院的ZhaoYan等回顾-年有医学记录的白塞氏病患者竟有例之多，而中枢神经系统受累者即神经白塞病则为其最严重的并发症，也是白塞氏病致死致残的最重要原因。因此，作为神经科大夫，很有必要掌握其诊治方法。

白塞氏病(Behcet’sdisease，BD)是一种病因未明的累及全身多器官的系统性血管炎（包括大血管，小血管，动脉和静脉），因多见于地中海至远东区域，故也称为“丝绸之路”病，该病以土耳其皮肤科医生HulusiBehcet的名字命名（因其于年首先描述了该病的三联征-复发性口、生殖器溃疡和眼葡萄膜炎），以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤损害和葡萄膜炎为特征，可伴发关节、血管、胃肠道、血液系统及神经系统等损害。

白塞病的诊断目前多采用国际白塞病研究组年制定的标准，见下表。年国际白塞病研究组发布的白塞病国际标准（ICBD）应用也较为广泛，该标准对复发性口腔溃疡（2分）、复发性生殖器溃疡（2分）、眼部病变（2分）、皮肤损害（1分）、针刺反应阳性（1分）、血管病变（1分）及神经系统损害（1分）７项临床表现进行评分，若总评分≥4分即可诊断为白塞病。

所谓针刺试验(pathergytest)，是用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5cm沿纵向稍作捻转后退出，24～48h后局部出现直径2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关，阳性率约60％～78％。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。

BD累及神经系统时称为神经白塞病(neuro-Behcet’sdisease，NBD)，除了少数病例报道有周围神经系统受累外，NBD最常发生于中枢神经系统。中枢神经系统受累分为实质型及非实质型，实质型主要累及脑干、脊髓和大脑半球，非实质型包括静脉窦血栓和动脉瘤等。NBD临床分类如下：

NBD常在BD发病后3-6年出现，也可先于BD或与BD同时发生，因而造成诊断困难。NBD多发生在20-40岁（50岁以上患者需警惕其它更常见的疾病如卒中），男性多见，其临床表现多种多样，最常见是锥体束征，其次为头痛，精神行为异常，其它表现如下表所示。

神经病理研究发现，实质型NBD急性期为脑膜脑炎，存在明显的炎细胞浸润，包括多形核细胞，嗜酸性粒细胞，淋巴细胞和巨噬细胞，伴区域性坏死和神经细胞凋亡，小血管可出现严重的炎细胞浸润，但无纤维素坏死。因此NBD并非真正的脑血管炎，而是炎性血管周围炎，因为血管壁并无炎细胞浸润，也没有内皮细胞坏死的证据。

实质型NBD的特征性MRI表现为上位脑干病变，并向一侧丘脑和基底节延伸，双侧病变虽可见，但不常见，病变在T2为高信号且可增强，水肿较明显，治疗后可缩小或消失。如MRI上出现脑干-丘脑-基底核区大片融合病灶高度提示NBD的可能；因锥体束最常受累，尤其是脑桥和中脑的锥体束，故“锥体束征”也是NBD的重要影像学表现。

急性期，大部分患者为单一病灶，但慢性期可见更广泛的累及，单纯从影像学上与多发性硬化鉴别困难（NBD病变通常不靠近脑室壁，与多发性硬化脑室受累区域相反）。另外，脑干萎缩（不伴皮层萎缩）通常是NBD的重要鉴别点。脊髓也可出现单一病灶，常延伸超过2-3个节段，周边有水肿，可增强。非实质型NBD患者可表现为静脉窦血栓形成，通过MRV或CTV可清楚的显示。而表现为特发性颅高压的患者MRI可显示正常。

NBD的诊断目前尚缺乏高效统一的标准，其诊断需依据病史、影像学检查和脑脊液综合分析。实质型NBD应与下列疾病鉴别。

最后谈一下治疗。由于目前缺乏关于NBD治疗的前瞻性实验对照研究，故大部分NBD的治疗经验来自于病例报道，或借鉴于BD其他器官累及的治疗策略。总体上说，NBD的治疗以激素联合免疫抑制剂为主，生物制剂可能是NBD的有效替代治疗方案。

急性期为了预防不可逆性脑损伤，应尽早静脉使用大剂量糖皮质激素，并逐渐减量，序贯为小剂量激素联合口服免疫抑制剂；病情较轻者也可起始小剂量激素治疗（泼尼松0.5～1ｍｇ/kg·d）。口服免疫抑制剂应在第1次急性发作后尽快开始，因为其发挥效应需3～6个月。

慢性期使用一线免疫抑制剂(如硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤)可预防急性发作和病程进展。硫唑嘌呤是临床治疗白塞病的有效药物之一，在多系统受累的情况下，硫唑嘌呤可作为联合治疗的首选药物，推荐剂量为2～2.5ｍｇ/kg.d;霉酚酸酯能抑制鸟嘌呤核苷酸合成，推荐剂量为2g/d口服；甲氨蝶呤可抑制二氢叶酸还原酶，推荐剂量为每周7.5～15ｍｇ。环孢素Ａ可引起神经系统损害，因此不能用于NBD患者。免疫抑制剂治疗失败的NBD患者可选用TNF-α拮抗剂如英夫利昔单抗等。对于有硬脑膜静脉窦血栓形成的NBD或出现颅内高压症状的患者，脑室腹腔分流术是有效治疗方案之一。

NBD总体预后较差，特别是脑干或脊髓受累者，或复发频繁，或持续进展，实在令人……,唉，诊断清楚还是尽早出手吧！哈哈

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