学习ldquo十九大rdquo喜

姓名：部门：

病退劳动能力鉴定申请书写样式（手写、不能打印）：

申请

我叫xxx(姓名),x（性别），今年xx岁，身份证号码：xxxxxxx（18位），现任xxxxxxxxx（单位全称）xxxx（职务或工种名称）。

xxxx年xx月x日突发疾病（或因病），前往xxxxx医院救治，经检查，诊断为xxx(病种要写全)。Xxxx（治疗情况简要写一下）。目前xxxxx(目前状况，如：生活不能自理、无法行走、常年卧床等)，无法正常从事工作，申请因病退休（或退职）劳动能力鉴定。

申请人：xxx(职工签字、按手印，

如家属代写，要注明与职工关系)

xxxx年xx月xx日

各位经办

年下半年因病非因工鉴定7月25至31申报，要求如下：

1.病历首页红章，不得夹带临时，长期医嘱，体温记录，票据单等与鉴定无关材料;

2.劳动能力鉴定申请表加盖单位公章(红章);

3.鉴定费元，