APT新进展抗血小板药物在缺血性脑血

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抗血小板治疗（APT）能够显著降低缺血性卒中的病死率或致残率，减少复发以及减轻复发时严重程度。随着新型抗栓药的问世，缺血性脑血管病的治疗也迎来了新的曙光。

01

抗栓的时机

缺血性卒中急性期病情加重或复发的风险最大，对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予抗栓治疗，但溶栓、桥接治疗的患者是否在24h内给与抗栓治疗目前尚有争议。

一项纳入例接受静脉溶栓或血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者64%于24h内启动抗栓治疗，具体抗栓药物根据临床医师随机选择，研究证实，24h内早期应用抗栓治疗并不增加出血及症状性颅内出血的风险，对于部分缺血性脑卒中患者是获益的。

这具有划时代的意义，24h不再是绝对性的时间节点，缺血性脑血管病的治疗更加的个体化，包括病因、合并症等的全面评价。

年我国急性缺血性脑卒中治疗指南中推荐，如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物。

年中国急性缺血性脑卒中介入治疗指南中推荐：

（1）非桥接治疗患者，机械取栓后应常规给予抗血小板药物治疗；如果行急诊支架置入术，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林mg及氯吡格雷mg）；术后每天联合服用阿司匹林mg及氯吡格雷75mg至少1个月。（2）桥接治疗患者，静脉溶栓后24h内的抗栓治疗是否存在风险尚不明确，对于桥接治疗合并急诊支架置入术的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24h内抗栓治疗安全性尚不明确。溶栓前抗栓的预处理会增加症状性颅内出血的风险，与未接受抗板治疗组相比再通率没有差异，功能结局也没有显著性差异，在静脉注射重组组织纤溶酶原激活剂之前使用抗血小板药物的有效性和安全性需进一步评价。

02

抗栓药种类的选择

2.1替罗非班

新型非肽类血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药替罗非班特异性、安全性高，具有高选择性，作用于血小板聚集的最后共同通路，起效快（输注5min后起效），可逆性抑制血小板聚集，半衰期约2h，停药后血小板功能大约4h恢复，克服了溶栓药物的血小板活化作用，与阿替普酶联合使用2h后可使血小板抑制80%，降低血管再闭塞的比例，维持狭窄病变的再灌注，保护神经元功能，同时不增加出血的风险，改善治疗效果。

替罗非班联合阿替普酶是有效和安全的，特别是在急性缺血性卒中患者静脉溶栓2h和2-12h后使用，此外，静脉滴注替罗非班对吞咽困难患者能更快、更有效地使用。

还有研究表明替罗非班比阿昔单抗更有效，且其作用超出了对GPⅡb/Ⅲa的抑制，可刺激内皮细胞的迁移和增殖，促进内皮细胞修复，加速受损血管的快速内皮化，还可使血小板、白细胞聚集减少，以及血小板粘附受体和p-选择素特异性抗体的结合减少等。当然，对于患者的选择要考虑个体差异性以及脑卒中的分型。

研究显示，静脉应用替罗非班对无明显动脉闭塞、超时间窗的缺血性脑卒中患者是安全的和有效的。替罗非班可以在桥接治疗中以及不具备溶栓和血管内治疗适应证时应用。

2.2阿司匹林氯吡格雷

CAST和IST试验得出结论，阿司匹林在卒中后48h内服用显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险其被作为Ⅰ类推荐应用于急性缺血性脑血管病，是目前临床应用最广的抗栓药。

有研究提出在使用阿司匹林过程中发生缺血性脑卒中时调整APT方案是合适的，在阿司匹林基础上增加其他药物或更换其他APT可能较继续单独使用阿司匹林获益。

无法耐受阿司匹林的患者被推荐使用氯吡格雷（Ⅱ级推荐）或替格瑞洛（Ⅲ级推荐）。氯吡格雷是第二代噻吩吡啶类药物，氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗是预防卒中的较好选择，可用于既往有卒中或短暂性脑缺血发作的患者及卒中高危人群。

但在阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗的情况下，仍有约10%的患者发生各种血栓性事件，包括支架内血栓形成。选择性在部分氯吡格雷使用者中考虑进行基因多态性检测或血小板功能检测是必要的，目的是为了达到精准抗血小板和基因型优化抗血小板治疗，血小板功能检测的方法很多，常用的有比浊法（LTA）、血栓弹力图（TEG）、VerifyNow仪、血管扩张刺激磷蛋白（VASP）磷酸化法等，但目前尚有争议，指南并未作出推荐。

2.3替格瑞洛

替格瑞洛是环戊基三唑吡啶类抗血小板药，与氯吡格雷相比，它具有强效、快速及可逆性抑制血小板的特点，可减少消化道和颅内出血等并发症的发生。替格瑞洛抑制红细胞对腺苷的重吸收、增加循环中腺苷水平改善血管内皮功能、抑制血浆炎性标志物水平等，增加内皮依赖性NO合成。PLATO研究发现对比氯吡格雷，替格瑞洛降低全因死亡、心血管死亡、心肌梗死和卒中复合终点事件，THEMIS-PCI（TicagrelorinPatientswithDiabetesandStableCoronaryarteryDiseasewithaHistoryPreviousPrecutaneousCoronaryIntervention）试验得出结论，在有糖尿病、稳定的冠状动脉疾病和既往PCI患者中，阿司匹林联合替格瑞洛可减少心血管死亡、心肌梗死和卒中，建议对于有糖尿病、稳定的冠心病和有PCI病史耐受抗血小板治疗、缺血性疾病风险高、出血风险低的患者，应考虑阿司匹林联合替格瑞洛进行长期治疗。替格瑞洛成为急性冠状动脉综合征（ACS）患者除阿司匹林外的最优推荐。

在缺血性脑卒中的防治中临床医生需要明确脑卒中的病因机制，采取个体化的治疗策略，注重个体差异性，是否在24h内积极抗血小板治疗，是应用静脉抗血小板药物还是口服抗血小板药物，分析评价抗栓效果，是否给予足够剂量、是否需联合用药，选择哪种药物进行联合，避免因药物抵抗或剂量不足导致的病情反复或加重，不能盲目地选择或照搬。

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